Valutazione di un nuovo kit diagnostico per il rilevamento dell'alfa-microglobulina-1 placentare nella previsione della nascita pretermine

Sfondo

L'alfa microglobulina-1 placentare (PAMG-1) è una proteina che si trova in alte concentrazioni nel liquido amniotico ma in concentrazioni molto basse nei livelli di fondo delle secrezioni cervico-vaginali. Negli ultimi anni, la comunità medica ha sempre più accettato l'uso diffuso del rilevamento di PAMG-1 per aiutare il fornitore a confermare o escludere la rottura delle membrane fetali (ROM). Il test utilizzato è commercializzato come AmniSure® ROM Test, prodotto da AmniSure® International, LLC, Boston, MA, USA.

In una delle indagini originali di PAMG-1 per il rilevamento del ROM, Lee et al. ha osservato che in 20 dei 23 casi in cui il test AmniSure® ROM è risultato positivo e la valutazione clinica standard (ad es. nitrazina, ferning e pooling) è risultato negativo, il paziente è stato infine determinato a essere rotto dopo un'analisi retrospettiva del suo decorso clinico. Successivamente è stato riferito che per tutti i pazienti pretermine in questo gruppo che mostravano segni e sintomi di travaglio, il parto è seguito entro 7 giorni. Nel 2011, questo stesso gruppo ha studiato il valore clinico di un AmniSure® ROM Test positivo nella paziente che presentava segni e sintomi di travaglio pretermine (PTL) ma senza rottura della membrana. I risultati hanno dimostrato che il test AmniSure® ROM era altamente predittivo del parto di queste pazienti entro 48 ore, 7 giorni e 14 giorni.

Nel gruppo di pazienti su cui vengono eseguiti i test di cui sopra, la rottura della membrana è esclusa in quanto questa condizione, se presente, conferma l'imminente parto e impone un diverso corso di gestione. È stato dimostrato che il ROM Test AmniSure® è in grado di rilevare PAMG-1 in pazienti che presentano segni e sintomi di ROM quando tutti gli altri metodi tradizionali non sono in grado di farlo. È stato dimostrato che le probabilità di esiti avversi associati a queste rotture subcliniche non sono statisticamente diverse dagli esiti avversi associati a rotture grossolane o clinicamente rilevabili. La spiegazione fisiologica proposta per questo fenomeno è che il PAMG-1 viene rilasciato attraverso microperforazioni delle membrane amniotiche che non possono attraversare quantità più abbondanti di fluido.

La principale differenza, tuttavia, tra la paziente che presenta segni di travaglio pretermine e quelle appena descritte sopra è la presenza, o l'assenza, di segni o disturbi di rottura della membrana. Dato che le lamentele di ROM sono tipicamente radicate in un episodio evidente di sospetta perdita di fluido, si ipotizza che la concentrazione risultante di PAMG-1 nella vagina della paziente senza tali lamentele evidenti o segni di ROM sarà inferiore all'attuale sensibilità soglia del test AmniSure® ROM.

Di conseguenza, un dispositivo più sensibile nella rilevazione di PAMG-1 rispetto al test ROM AmniSure® sarà presumibilmente in grado di rilevare più pazienti a rischio di parto imminente rispetto al suo predecessore nei pazienti che si presentano alle unità di travaglio e parto con segni, sintomi o disturbi indicativi di parto pretermine (PTL) che non hanno evidenza clinica di rottura della membrana. Se questo è il caso, questo strumento può essere di grande valore per il fornitore nel decidere come gestire i propri pazienti sospettati di essere a rischio di parto imminente. Le opzioni di gestione possono includere la somministrazione di tocolitici per prolungare la gestazione, corticosteroidi per migliorare lo sviluppo respiratorio, somministrazione di antibiotici per ridurre il rischio di infezione (intra-partum e post-partum), prescrizione di riposo a letto, nonché una maggiore osservazione e monitoraggio fetale.

Attualmente, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) indica nel loro più recente Practice Bulletin on the Management of Preterm Labour che sono stati proposti e valutati molti test per identificare le donne a rischio di parto pretermine; tuttavia, solo l'ecografia e il test della fibronectina fetale hanno dimostrato di avere benefici. L'ecografia per determinare la lunghezza cervicale, il test della fibronectina fetale o una combinazione di entrambi possono essere utili per determinare quali donne sono ad alto rischio di parto prematuro. Tuttavia, la loro utilità clinica può basarsi principalmente sulla loro capacità di identificare le donne che hanno meno probabilità di partorire (ad es. il loro valore predittivo negativo). Pertanto, vi è un urgente bisogno di un test con un alto valore predittivo positivo al fine di prevedere con precisione il parto imminente per consentire un intervento salutare.

Obbiettivo

1. Valutare l'efficacia del nuovo kit per la rilevazione di PAMG-1 nelle secrezioni cervico-vaginali di donne in gravidanza con membrane clinicamente intatte che presentano segni e sintomi di PTL nella previsione del tempo al parto. La valutazione sarà stratificata in base alle seguenti fasce di età gestazionale:

   1. 24-31 6/7 settimane
   2. 32-36 6/7 settimane
2. Confrontare i risultati del nuovo kit per la rilevazione di PAMG-1 in donne in gravidanza che presentano segni di PTL con un gruppo di controllo di donne in gravidanza con la stessa età gestazionale senza alcun sintomo e senza un elevato rischio di parto pretermine.

3. Confrontare il nuovo kit per il rilevamento di PAMG-1 con altri metodi disponibili per valutare il tempo al parto nella stessa popolazione di pazienti, tra cui:

   1. misurazioni della lunghezza cervicale mediante ecografia transvaginale
   2. dilatazione cervicale > 1 cm
   3. Frequenza delle contrazioni ≥ 6 all'ora (una ogni 10 min)
4. Determinare l'associazione tra i risultati del kit, la lunghezza cervicale e gli esiti neonatali.

Metodi

1. Gruppo di studio: paziente che presenta sintomi di PTL tra 24 e 36 6/7 settimane di gestazione firma il consenso informato.

   Gruppo di controllo: la paziente che si presenta per il controllo di gravidanza di routine senza alcun sintomo di PTL è tra le 24 e le 36 settimane di gestazione 6/7 segni di consenso informato.

2. I campioni per il test PAMG-1 vengono raccolti secondo le raccomandazioni del produttore. Durante la stessa visita il medico preleva uno striscio microbiologico vaginale.
3. Il campione viene etichettato e conservato per un successivo esame da parte di un ricercatore separato che non conoscerà i risultati della regolare valutazione clinica del medico.
4. Dopo che il medico ha completato l'esame fisico del paziente.
5. Viene eseguita la misurazione della lunghezza cervicale mediante ecografia transvaginale (TVU).
6. Dati di consegna del paziente (ad es. tempo, condizione, ecc.) vengono registrati nel follow-up.