Avaliação de um novo kit de diagnóstico para a detecção de alfa-microglobulina placentária na previsão de parto prematuro

Fundo

A alfa microglobulina-1 placentária (PAMG-1) é uma proteína encontrada em altas concentrações no líquido amniótico, mas em concentrações muito baixas em níveis de fundo de secreção cervico-vaginal. Nos últimos anos, a comunidade médica tem aceitado cada vez mais o uso generalizado da detecção de PAMG-1 para ajudar o profissional a confirmar ou descartar a ruptura das membranas fetais (ROM). O teste utilizado é comercializado como AmniSure® ROM Test, fabricado pela AmniSure® International, LLC, Boston, MA, EUA.

Em uma das investigações originais de PAMG-1 para a detecção de ROM, Lee et al. observou que em 20 dos 23 casos em que o teste AmniSure® ROM foi positivo e a avaliação clínica padrão (ou seja, nitrazina, ferning e pooling) foi negativo, o paciente foi finalmente determinado como tendo sofrido ruptura após análise retrospectiva de seu curso clínico. Posteriormente, foi relatado que, para todos os pacientes prematuros neste grupo que apresentaram sinais e sintomas de trabalho de parto, o parto ocorreu em 7 dias. Em 2011, o valor clínico de um teste AmniSure® ROM positivo em pacientes com sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro (PTL), mas sem ruptura de membrana, foi investigado por esse mesmo grupo. Os resultados demonstraram que o teste AmniSure® ROM foi altamente preditivo do parto dessas pacientes em 48 horas, 7 dias e 14 dias.

No grupo de pacientes em que os testes acima são realizados, a ruptura da membrana é excluída, pois esta condição, se presente, confirma o parto iminente e determina um curso diferente de tratamento. Foi demonstrado que o teste AmniSure® ROM pode detectar PAMG-1 em pacientes que apresentam sinais e sintomas de ROM quando todos os outros métodos tradicionais não conseguem fazê-lo. Demonstrou-se que as probabilidades de resultados adversos associados a essas rupturas subclínicas não são estatisticamente diferentes dos resultados adversos associados a rupturas macroscópicas ou clinicamente detectáveis. A explicação fisiológica proposta para esse fenômeno é que o PAMG-1 é liberado por meio de microperfurações das membranas amnióticas pelas quais grandes quantidades de líquido não podem passar.

A principal diferença, entretanto, entre a paciente que apresenta sinais de trabalho de parto prematuro e as que acabamos de descrever é a presença ou ausência de sinais ou queixas de ruptura de membrana. Dado que as queixas de ROM estão tipicamente enraizadas em um episódio evidente de vazamento suspeito de líquido, a hipótese é que a concentração resultante de PAMG-1 na vagina da paciente sem tais queixas evidentes ou sinais de ROM será menor do que a sensibilidade atual limiar do teste AmniSure® ROM.

Consequentemente, um dispositivo que é mais sensível na detecção de PAMG-1 do que o AmniSure® ROM Test presumivelmente será capaz de detectar mais pacientes em risco de parto iminente do que seu antecessor em pacientes que se apresentam para trabalho de parto e unidades de parto com sinais, sintomas ou queixas sugestivas de trabalho de parto prematuro (PTL) que não apresentam evidência clínica de ruptura de membrana. Se for esse o caso, essa ferramenta pode ser de valor significativo para o profissional de saúde ao decidir como lidar com suas pacientes com suspeita de risco de parto iminente. As opções de manejo podem incluir administração de tocolíticos para prolongar a gestação, corticosteroides para melhorar o desenvolvimento respiratório, administração de antibióticos para diminuir o risco de infecção (intraparto e pós-parto), prescrição de repouso no leito, bem como aumento da observação e monitoramento fetal.

Atualmente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) indica em seu mais recente Boletim de Prática sobre o Manejo do Trabalho de Parto Prematuro que muitos testes para identificar mulheres com risco de parto prematuro foram propostos e avaliados; no entanto, apenas a ultrassonografia e o teste de fibronectina fetal mostraram benefícios. A ultrassonografia para determinar o comprimento do colo do útero, o teste de fibronectina fetal ou uma combinação de ambos podem ser úteis para determinar quais mulheres têm alto risco de parto prematuro. No entanto, sua utilidade clínica pode residir principalmente em sua capacidade de identificar mulheres com menor probabilidade de dar à luz (ou seja, seu valor preditivo negativo). Portanto, há uma necessidade urgente de um teste com alto valor preditivo positivo para prever com precisão o parto iminente para permitir a intervenção salutar.

Objetivo

1. Avaliar a eficácia do novo kit para a detecção de PAMG-1 nas secreções cérvico-vaginais de mulheres grávidas com membranas clinicamente intactas apresentando sinais e sintomas de PTL na previsão do tempo até o parto. A avaliação será estratificada pelas seguintes faixas de idade gestacional:

   1. 24-31 6/7 semanas
   2. 32-36 6/7 semanas
2. Comparar os resultados do novo kit para a detecção de PAMG-1 em gestantes com sinais de PTL com um grupo controle de gestantes da mesma idade gestacional sem sintomas e sem risco elevado de parto prematuro.

3. Comparar o novo kit para a detecção de PAMG-1 com outros métodos disponíveis na avaliação do tempo até o parto na mesma população de pacientes, incluindo:

   1. Medidas do comprimento do colo do útero por ultrassom transvaginal
   2. dilatação cervical > 1 cm
   3. Frequência de contração ≥ 6 por hora (uma a cada 10 min)
4. Determine a associação entre os resultados do kit, comprimento cervical e resultados neonatais.

Métodos

1. Grupo de estudo: Paciente apresentando sintomas de PTL entre 24 e 36 6/7 semanas de gestação assina consentimento informado.

   Grupo controle: paciente que se apresenta para controle de gravidez de rotina sem nenhum sintoma de PTL está entre 24 e 36 6/7 semanas de gestação assina consentimento informado.

2. A amostra para o teste PAMG-1 é coletada de acordo com as recomendações do fabricante. Durante o mesmo exame, o médico coleta um esfregaço microbiológico vaginal.
3. A amostra é rotulada e armazenada para exame posterior por um investigador separado que não saberá os resultados da avaliação clínica regular do médico.
4. Após o médico concluir o exame físico do paciente.
5. A medida do comprimento cervical por ultrassom transvaginal (TVU) é realizada.
6. Dados de entrega do paciente (por exemplo, tempo, condição, etc.) são registrados no acompanhamento.