Effekten af ​​intravenøse immunoglobuliner i toksiske choksyndromer: en pædiatrisk pilotundersøgelse (IVIG)

Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes producerer mange virulensfaktorer. Nogle af dem er ansvarlige for alvorlige infektioner hos mennesker. Superantigen-toksiner syntetiseret af S. aureus eller S. pyogenes er ansvarlige for toksiske shock-syndromer (TSS), som dødelighed kan nå 25 % hos børn med validerede kriterier for septisk shock.

Tidligere undersøgelser, udført in vitro og in vivo i dyr, har vist, at intravenøse immunglobuliner [IVIG] indeholder antistoffer [Ab] mod disse toksiner, og når det bruges i høj koncentration, er IVIG i stand til at neutralisere deres toksicitet. I alle disse undersøgelser har IVIG-administration imidlertid været forebyggende, og der er ingen pålidelige data, der viser deres terapeutiske effekt in vitro eller in vivo hos mennesker eller dyr, når først sygdommen er til stede.

Effekten af ​​IVIG er fastslået i andre patologier, for hvilke der er mistanke om rollen af ​​superantigenerne [superAg], som Kawasakis sygdom hos børn. Virkningsmekanismen, selvom den ikke er helt kendt, involverer samtidig en direkte effekt på superAg (Ag-Ab kompleks) og indirekte effekter som neutralisering af superAg i netværket af anti-idiotype Ab eller neutralisering af T-cellerne receptorer. Staphylococcus og streptokok toksiske shock indebærer bakterielle exotoksiner, der er superAg. Det virker således konsekvent at forestille sig en samme type behandling med IVIG. Der er dog i øjeblikket ingen beviser for effektiviteten af ​​IVIG i denne indikation. En af forklaringerne bygger på manglen på statistisk styrke i tidligere voksenundersøgelser, hvis hovedformål var at vise en reduktion af dødeligheden. I betragtning af den lave forekomst af TSS har det været svært at rekruttere nok patienter til at have den nødvendige statistiske kraft. Desuden er nogle værker blevet udtrukket fra større undersøgelser af septisk shock, og definitionerne af TSS var heller ikke altid særlig pålidelige. Til sidst, hvis efterforskerne overvejer definitionen af ​​TSS som nævnt af "Center for Disease Control" [CDC], for hvilken enhver hypotension, selv en simpel ortostatisk hypotension, tjener diagnosen TSS, så længe de andre symptomer er til stede, det er indlysende, at mange patienter sandsynligvis vil blive rekrutteret i en undersøgelse, selvom det er højst sandsynligt, at deres helbred vil blive bedre med en "standard" behandling. Definitionen af ​​en "rigtig" TSS kan forfines ved at holde CDC-kriterierne, men ændre hypotensionskriteriet i et mere præcist kriterium som beskrevet i "overlevende sepsis-kampagnen", internationalt accepteret og baseret på normer tilpasset alderen for pædiatriske former .

IVIG-behandling er meget dyr, og TSS er ikke anerkendt som indikation for IVIG i henhold til deres markedsføringstilladelse. Gennemførligheden af ​​en randomiseret kontrolleret undersøgelse med denne behandling skal vurderes, da det ville være farligt at udføre en stor prospektiv RCT uden først at have vurderet denne gennemførlighed med hensyn til rekrutteringsrater, samtykkerater eller overholdelsesrater. Inklusion, randomisering og indsamling af informeret samtykke i forbindelse med alvorligt chok er udfordrende og kræver evaluering af gennemførligheden. Prøvestørrelsesberegningen af ​​den store undersøgelse af dødelighed krævede estimeringer af hændelsen i den specifikke population af børn med kriterier for septisk shock. Surrogatmarkører for udfald skal defineres bedre. For eksempel ville det være nyttigt at bestemme udviklingen af ​​organdysfunktioner med og uden IVIG-behandling i denne population.

Forskellige organsvigtscore, brugt ved indlæggelse og senere, er blevet valideret hos voksne og børn. Fraværet af forbedring af Pædiatrisk logistisk organdysfunktion (Pelod)-score over tid er en god indikator for dødelighed på pædiatrisk intensivafdeling (PICU). Det kunne bruges som surrogatmarkør til at evaluere effektiviteten af ​​IVIG.