Az intravénás immunglobulinok hatékonysága toxikus sokk szindrómákban: gyermekgyógyászati ​​kísérleti tanulmány (IVIG)

A Staphylococcus aureus és a Streptococcus pyogenes számos virulenciafaktort termelnek. Némelyikük súlyos fertőzésekért felelős emberben. A S. aureus vagy a S. pyogenes által szintetizált szuperantigén toxinok felelősek a toxikus sokk szindrómákért (TSS), amelyek halálozási aránya elérheti a 25%-ot a szeptikus sokk validált kritériumaival rendelkező gyermekeknél.

Korábbi, in vitro és in vivo állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az intravénás immunglobulinok [IVIG] antitesteket [Ab] tartalmaznak ezen toxinok ellen, és ha nagy koncentrációban használják, az IVIG képes semlegesíteni azok toxicitását. Mindazonáltal, ezekben a vizsgálatokban az IVIG beadása megelőző jellegű volt, és nincs megbízható adat, amely igazolná terápiás hatékonyságukat in vitro vagy in vivo emberekben vagy állatokban, amint a betegség fennáll.

Az IVIG hatékonyságát más olyan patológiákban állapították meg, amelyekben a szuperantigének [superAg] szerepét gyanítják, mint például a Kawasaki-kór gyermekeknél. A hatásmechanizmus, bár nem teljesen ismert, ugyanakkor magában foglalja a szuperAg-re (Ag-Ab komplex) gyakorolt ​​közvetlen hatást és olyan közvetett hatásokat, mint a superAg semlegesítése az anti-idiotípus Ab hálózatán belül vagy a T-sejtek semlegesítése. receptorok. A staphylococcus és streptococcus toxikus sokkok olyan bakteriális exotoxinokat jelentenek, amelyek szuperAg. Következetesnek tűnik tehát az IVIG-vel azonos típusú kezelés elképzelése. Jelenleg azonban nincs bizonyíték az IVIG hatékonyságára ebben a javallatban. Az egyik magyarázat a korábbi felnőttvizsgálatok statisztikai erejének hiányára támaszkodik, amelyek fő célja a mortalitás csökkenésének kimutatása volt. Figyelembe véve a TSS alacsony prevalenciáját, nehéz volt elegendő beteget toborozni ahhoz, hogy rendelkezzen a szükséges statisztikai erővel. Ezenkívül néhány munkát a szeptikus sokkkal kapcsolatos nagyobb tanulmányokból vettek ki, és a TSS definíciói nem mindig voltak túl megbízhatóak. Végül, ha a vizsgálók figyelembe veszik a TSS „Center for Disease Control” [CDC] által említett definícióját, amelynél bármilyen hipotenzió, még az egyszerű ortosztatikus hipotenzió is, mindaddig szolgálja a TSS diagnózisát, amíg a többi tünet fennáll, Nyilvánvaló, hogy valószínűleg sok beteget bevonnak egy vizsgálatba, bár nagyon valószínű, hogy egészségi állapotuk javulni fog egy "standard" kezeléssel. A „valódi” TSS definíciója finomítható, megtartva a CDC-kritériumokat, de a hipotenzió kritériumát a „túlélő szepszis kampányban” leírtak szerint pontosabb kritériumra változtatva. .

Az IVIG-terápia nagyon drága, és a TSS-t nem ismerik el az IVIG indikációjaként a forgalomba hozatali engedélyük szerint. Fel kell mérni egy véletlen besorolásos, ellenőrzött vizsgálat megvalósíthatóságát ezzel a kezeléssel, mivel veszélyes lenne nagy prospektív RCT-t lefolytatni anélkül, hogy először felmérnénk ezt a megvalósíthatóságot a toborzási arányok, a beleegyezési arányok vagy a megfelelési arányok tekintetében. A befogadás, a véletlenszerű besorolás és a beleegyezés összegyűjtése súlyos sokk esetén kihívást jelent, és a megvalósíthatóság értékelését igényli. A nagy mortalitási vizsgálat mintanagyság-számítása megkövetelte az esemény becslését a szeptikus sokk kritériumaival rendelkező gyermekek specifikus populációjában. Jobban meg kell határozni az eredmény helyettesítő markereit. Például hasznos lenne meghatározni a szervi diszfunkciók alakulását IVIG-kezeléssel és anélkül ebben a populációban.

Különféle szervi elégtelenségi pontszámokat, amelyeket a felvételkor és később alkalmaztak, validáltak felnőtteknél és gyermekeknél. A gyermekkori logisztikus szervi diszfunkció (Pelod) pontszám időbeli javulásának hiánya jó mutatója a gyermekkori intenzív osztályon (PICU) a mortalitásnak. Használható helyettesítő markerként az IVIG hatékonyságának értékelésére.