Suonensisäisten immunoglobuliinien teho toksisissa sokkioireyhtymissä: lasten pilottitutkimus (IVIG)

Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes tuottavat monia virulenssitekijöitä. Jotkut niistä aiheuttavat vakavia infektioita ihmisillä. S. aureuksen tai S. pyogenesin syntetisoimat superantigeenitoksiinit ovat vastuussa toksisista sokkioireyhtymistä (TSS), joiden kuolleisuus voi saavuttaa 25 % lapsilla, joilla on validoidut septisen shokin kriteerit.

Aiemmat tutkimukset, jotka on suoritettu in vitro ja in vivo eläimillä, ovat osoittaneet, että suonensisäiset immunoglobuliinit [IVIG] sisältävät vasta-aineita [Ab] näitä myrkkyjä vastaan ​​ja korkealla pitoisuudella käytettynä IVIG kykenevät neutraloimaan niiden myrkyllisyyden. Kaikissa näissä tutkimuksissa IVIG:n antaminen on kuitenkin ollut ennaltaehkäisevää, eikä ole olemassa luotettavia tietoja, jotka osoittaisivat niiden terapeuttisen tehon in vitro tai in vivo ihmisillä tai eläimillä taudin esiintymisen jälkeen.

IVIG:n tehokkuus on osoitettu muissa patologioissa, joissa superantigeenien [superAg]:n roolia epäillään, kuten Kawasakin taudissa lapsilla. Vaikutusmekanismi, vaikka sitä ei täysin tunneta, sisältää samanaikaisesti suoran vaikutuksen superAg:hen (Ag-Ab-kompleksi) ja epäsuoraan vaikutukseen, kuten superAg:n neutralointiin anti-idiotyyppi Ab:n verkostossa tai T-solujen neutraloitumiseen. reseptorit. Stafylokokki- ja streptokokki-toksiset sokit viittaavat bakteeriperäisiin eksotoksiineihin, jotka ovat superAg. Näin ollen näyttää johdonmukaiselta kuvitella samantyyppistä hoitoa IVIG:llä. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole näyttöä IVIG:n tehosta tässä käyttöaiheessa. Yksi selityksistä perustuu aikaisempien aikuistutkimusten tilastollisen tehon puutteeseen, jonka päätavoitteena oli osoittaa kuolleisuuden väheneminen. Kun otetaan huomioon TSS:n alhainen esiintyvyys, on ollut vaikeaa rekrytoida tarpeeksi potilaita, jotta niillä olisi tarvittava tilastollinen teho. Lisäksi joitain töitä on poimittu laajemmista septistä sokkia koskevista tutkimuksista, eivätkä TSS:n määritelmät olleet aina kovin luotettavia. Lopuksi, jos tutkijat pitävät "tautien valvontakeskuksen" [CDC] mainitsemaa TSS:n määritelmää, jossa mikä tahansa hypotensio, jopa yksinkertainen ortostaattinen hypotensio, palvelee TSS:n diagnoosia niin kauan kuin muita oireita esiintyy, On selvää, että monet potilaat todennäköisesti otetaan mukaan tutkimukseen, vaikka on erittäin todennäköistä, että heidän terveytensä paranee "tavanomaisella" hoidolla. "todellisen" TSS:n määritelmää voidaan tarkentaa säilyttämällä CDC:n kriteerit, mutta muuttamalla hypotensiokriteeriä tarkemmaksi kriteeriksi, joka on kuvattu "eloonjäänyt sepsis-kampanjassa", joka on kansainvälisesti hyväksytty ja perustuu lasten iän mukaisiin normeihin. .

IVIG-hoito on erittäin kallista, eikä TSS:ää ole tunnustettu IVIG:n indikaatioksi niiden myyntiluvan mukaan. Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteutettavuus tällä hoidolla on arvioitava, koska olisi vaarallista suorittaa laaja prospektiivinen RCT ilman, että olisi ensin arvioitu tätä toteutettavuutta rekrytointiasteen, suostumusasteen tai noudattamisasteen suhteen. Osallistaminen, satunnaistaminen ja suostumuksen kerääminen vakavan shokin yhteydessä ovat haastavia ja edellyttävät toteutettavuuden arviointia. Suuren kuolleisuustutkimuksen otoskokolaskelma edellytti tapahtuman arvioita tietyssä lapsipopulaatiossa, jolla oli septisen shokin kriteerit. Tuloksen sijaismerkit on määriteltävä paremmin. Olisi esimerkiksi hyödyllistä määrittää elinten toimintahäiriöiden kehitys IVIG-hoidon kanssa ja ilman sitä tässä populaatiossa.

Erilaisia ​​elinten vajaatoimintapisteitä, joita on käytetty sisääntulon yhteydessä ja myöhemmin, on validoitu aikuisilla ja lapsilla. Pediatrisen logistisen elimen toimintahäiriön (Pelod) pistemäärän paranemisen puuttuminen ajan myötä on hyvä kuolleisuuden indikaattori lasten tehohoitoyksikössä (PICU). Sitä voitaisiin käyttää sijaismerkkiaineena IVIG:n tehokkuuden arvioinnissa.