Wirksamkeit von intravenösen Immunglobulinen bei toxischen Schocksyndromen: eine pädiatrische Pilotstudie (IVIG)

Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes produzieren viele Virulenzfaktoren. Einige von ihnen sind für schwere Infektionen beim Menschen verantwortlich. Von S. aureus oder S. pyogenes synthetisierte Superantigen-Toxine sind für toxische Schocksyndrome (TSS) verantwortlich, deren Letalität bei Kindern mit validierten Kriterien für septischen Schock 25 % erreichen kann.

Frühere Studien, die in vitro und in vivo an Tieren durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass intravenöse Immunglobuline [IVIG] Antikörper [Ab] gegen diese Toxine enthalten und dass IVIG bei Verwendung in hoher Konzentration in der Lage ist, ihre Toxizität zu neutralisieren. In all diesen Studien war die IVIG-Verabreichung jedoch präventiv, und es gibt keine zuverlässigen Daten, die ihre therapeutische Wirksamkeit in vitro oder in vivo bei Menschen oder Tieren belegen, sobald die Krankheit vorhanden ist.

Die Wirksamkeit von IVIG ist bei anderen Pathologien nachgewiesen, bei denen die Rolle der Superantigene [superAg] vermutet wird, wie z. B. der Kawasaki-Krankheit bei Kindern. Der Wirkungsmechanismus, obwohl nicht vollständig bekannt, umfasst gleichzeitig eine direkte Wirkung auf superAg (Ag-Ak-Komplex) und indirekte Wirkungen wie die Neutralisierung von superAg innerhalb des Netzwerks von Anti-Idiotyp-Ak oder die Neutralisierung der T-Zellen Rezeptoren. Toxische Schocks durch Staphylokokken und Streptokokken implizieren bakterielle Exotoxine, die superAg sind. Es scheint daher konsequent, sich eine ähnliche Art der Behandlung mit IVIG vorzustellen. Derzeit gibt es jedoch keinen Beweis für die Wirksamkeit von IVIG in dieser Indikation. Eine der Erklärungen stützt sich auf die mangelnde statistische Aussagekraft früherer Studien mit Erwachsenen, deren Hauptziel darin bestand, eine Verringerung der Sterblichkeit zu zeigen. Unter Berücksichtigung der geringen Prävalenz von TSS war es schwierig, genügend Patienten zu rekrutieren, um die erforderliche statistische Aussagekraft zu haben. Darüber hinaus wurden einige Arbeiten aus größeren Studien zum septischen Schock extrahiert und die Definitionen des TSS waren nicht immer sehr zuverlässig. Schließlich, wenn die Ermittler die vom "Center for Disease Control" [CDC] erwähnte Definition des TSS berücksichtigen, für die jede Hypotonie, sogar eine einfache orthostatische Hypotonie, der Diagnose von TSS dient, solange die anderen Symptome vorhanden sind, Es liegt auf der Hand, dass wahrscheinlich viele Patienten für eine Studie rekrutiert werden, obwohl es sehr wahrscheinlich ist, dass sich ihr Gesundheitszustand mit einer „Standard“-Behandlung verbessert. Die Definition eines „echten“ TSS kann verfeinert werden, wobei die CDC-Kriterien beibehalten werden, aber das Hypotoniekriterium in ein genaueres Kriterium geändert wird, wie es in der „Surviving Sepsis Campaign“ beschrieben wird, international akzeptiert ist und auf altersangepassten Normen für pädiatrische Formen basiert .

Die IVIG-Therapie ist sehr teuer und TSS wird gemäß ihrer Marktzulassung nicht als Indikation für IVIG anerkannt. Die Machbarkeit einer randomisierten kontrollierten Studie mit dieser Behandlung muss bewertet werden, da es riskant wäre, eine große prospektive RCT durchzuführen, ohne diese Machbarkeit zuerst in Bezug auf Rekrutierungsraten, Zustimmungsraten oder Compliance-Raten bewertet zu haben. Inklusion, Randomisierung und Einholung der Einwilligung nach Aufklärung im Zusammenhang mit schwerem Schock sind eine Herausforderung und erfordern eine Machbarkeitsbewertung. Die Berechnung der Stichprobengröße der großen Studie zur Sterblichkeit erforderte Schätzungen des Ereignisses in der spezifischen Population von Kindern mit Kriterien für einen septischen Schock. Surrogat-Ergebnismarker müssen besser definiert werden. Beispielsweise wäre es nützlich, die Entwicklung von Organfunktionsstörungen mit und ohne IVIG-Behandlung in dieser Population zu bestimmen.

Verschiedene Organversagen-Scores, die bei der Aufnahme und später verwendet werden, wurden bei Erwachsenen und Kindern validiert. Das Ausbleiben einer Verbesserung des Pediatric Logistic Organ Dysfunction (Pelod)-Scores im Laufe der Zeit ist ein guter Indikator für die Sterblichkeit auf der pädiatrischen Intensivstation (PICU). Es könnte als Surrogatmarker verwendet werden, um die Wirksamkeit von IVIG zu bewerten.