Werkzaamheid van intraveneuze immunoglobulinen bij toxischeshocksyndromen: een pediatrische pilotstudie (IVIG)

Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes produceren veel virulentiefactoren. Sommigen van hen zijn verantwoordelijk voor ernstige infecties bij de mens. Superantigen-toxinen gesynthetiseerd door S. aureus of door S. pyogenes, zijn verantwoordelijk voor toxische-shocksyndromen (TSS) waarvan de letaliteit 25% kan bereiken bij kinderen met gevalideerde criteria van septische shock.

Eerdere studies, uitgevoerd in vitro en in vivo bij dieren, hebben aangetoond dat intraveneuze immunoglobulinen [IVIG] antilichamen [Ab] bevatten tegen deze toxines en IVIG, wanneer gebruikt in hoge concentraties, in staat zijn hun toxiciteit te neutraliseren. In al deze onderzoeken is de toediening van IVIG echter preventief geweest en er zijn geen betrouwbare gegevens die hun therapeutische werkzaamheid in vitro of in vivo bij mensen of dieren aantonen, zodra de ziekte aanwezig is.

De werkzaamheid van IVIG is vastgesteld bij andere pathologieën waarbij de rol van de superantigenen [superAg] wordt vermoed, zoals de ziekte van Kawasaki bij kinderen. Het werkingsmechanisme, hoewel niet perfect bekend, omvat tegelijkertijd een direct effect op superAg (Ag-Ab-complex) en indirecte effecten zoals de neutralisatie van superAg binnen het netwerk van anti-idiotype Ab of de neutralisatie van de T-cellen receptoren. Toxische shocks door stafylokokken en streptokokken impliceren bacteriële exotoxinen die superAg zijn. Het lijkt dus consistent om eenzelfde soort behandeling met IVIG voor te stellen. Er is momenteel echter geen bewijs voor de werkzaamheid van IVIG bij deze indicatie. Een van de verklaringen is gebaseerd op het gebrek aan statistische kracht van eerdere onderzoeken bij volwassenen, waarvan het belangrijkste doel was om een ​​vermindering van de mortaliteit aan te tonen. Rekening houdend met de lage prevalentie van TSS, was het moeilijk om voldoende patiënten te rekruteren om de vereiste statistische power te hebben. Bovendien zijn sommige werken ontleend aan grotere studies over septische shock en waren de definities van de TSS niet altijd erg betrouwbaar. Ten slotte, als de onderzoekers de definitie van de TSS beschouwen zoals vermeld door het "Center for Disease Control" [CDC], waarbij elke hypotensie, zelfs een eenvoudige orthostatische hypotensie, de diagnose van TSS dient zolang de andere symptomen aanwezig zijn, het is duidelijk dat er waarschijnlijk veel patiënten zullen worden gerekruteerd voor een studie, hoewel het zeer waarschijnlijk is dat hun gezondheid zal verbeteren met een "standaard" behandeling. De definitie van een "echte" TSS kan worden verfijnd, waarbij de CDC-criteria worden behouden, maar het hypotensiecriterium wordt gewijzigd in een nauwkeuriger criterium zoals beschreven in de "overlevende sepsis-campagne", internationaal aanvaard en gebaseerd op normen die zijn aangepast aan de leeftijd voor pediatrische vormen .

IVIG-therapie is erg duur en TSS wordt volgens hun vergunning voor het in de handel brengen niet erkend als indicatie voor IVIG. De haalbaarheid van een gerandomiseerde gecontroleerde studie met deze behandeling moet worden beoordeeld, aangezien het gevaarlijk zou zijn om een ​​grote prospectieve RCT uit te voeren zonder eerst deze haalbaarheid te hebben beoordeeld in termen van wervingspercentages, toestemmingspercentages of nalevingspercentages. Inclusie, randomisatie en het verzamelen van geïnformeerde toestemming in de context van ernstige shock vormen een uitdaging en vereisen een evaluatie van de haalbaarheid. De berekening van de steekproefomvang van het grote onderzoek naar mortaliteit vereiste schattingen van het voorval in de specifieke populatie van kinderen met als criteria septische shock. Surrogaten markers van uitkomst moeten beter worden gedefinieerd. Het zou bijvoorbeeld nuttig zijn om de evolutie van orgaandisfuncties met en zonder IVIG-behandeling in deze populatie te bepalen.

Verschillende scores voor orgaanfalen, gebruikt bij opname en later, zijn gevalideerd bij volwassenen en bij kinderen. Het uitblijven van verbetering van de pediatrische logistieke orgaandisfunctie (Pelod)-score in de loop van de tijd is een goede indicator van mortaliteit op de pediatrische intensive care-afdeling (PICU). Het zou kunnen worden gebruikt als surrogaatmarker om de werkzaamheid van IVIG te evalueren.