Skuteczność dożylnych immunoglobulin w zespołach wstrząsu toksycznego: pilotażowe badanie pediatryczne (IVIG)

Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes wytwarzają wiele czynników wirulencji. Niektóre z nich są odpowiedzialne za ciężkie infekcje u ludzi. Toksyny superantygenów syntetyzowane przez S. aureus lub S. pyogenes są odpowiedzialne za zespoły wstrząsu toksycznego (TSS), których śmiertelność może osiągnąć 25% u dzieci ze zwalidowanymi kryteriami wstrząsu septycznego.

Wcześniejsze badania przeprowadzone in vitro i in vivo na zwierzętach wykazały, że immunoglobuliny podawane dożylnie [IVIG] zawierają przeciwciała [Ab] przeciwko tym toksynom, a zastosowane w wysokim stężeniu IVIG są w stanie zneutralizować ich toksyczność. Jednak we wszystkich tych badaniach podawanie IVIG było zapobiegawcze i nie ma wiarygodnych danych wykazujących ich skuteczność terapeutyczną in vitro lub in vivo u ludzi lub zwierząt, gdy choroba już się pojawiła.

Skuteczność IVIG została ustalona w innych patologiach, w których podejrzewa się rolę superantygenów [superAg], takich jak choroba Kawasaki u dzieci. Mechanizm działania, choć nie do końca poznany, obejmuje zarówno bezpośredni wpływ na superAg (kompleks Ag-Ab), jak i pośrednie, takie jak neutralizacja superAg w sieci antyidiotypu Ab czy neutralizacja limfocytów T receptory. Wstrząsy toksyczne gronkowcowe i paciorkowcowe sugerują egzotoksyny bakteryjne, które są superAg. Wydaje się zatem spójne wyobrażenie sobie tego samego rodzaju leczenia za pomocą IVIG. Jednak obecnie nie ma dowodów na skuteczność IVIG w tym wskazaniu. Jedno z wyjaśnień opiera się na braku mocy statystycznej wcześniejszych badań dorosłych, których głównym celem było wykazanie zmniejszenia śmiertelności. Biorąc pod uwagę niską częstość występowania TSS, trudno było zrekrutować wystarczającą liczbę pacjentów, aby uzyskać wymaganą moc statystyczną. Co więcej, niektóre prace zostały wyodrębnione z większych badań nad wstrząsem septycznym, a definicje TSS nie zawsze były bardzo wiarygodne. Wreszcie, jeśli badacze rozważą definicję TSS podaną przez „Centrum Kontroli Chorób” [CDC], dla której każde niedociśnienie, nawet zwykłe niedociśnienie ortostatyczne, służy rozpoznaniu TSS, o ile obecne są inne objawy, oczywiste jest, że wielu pacjentów prawdopodobnie zostanie włączonych do badania, chociaż jest wysoce prawdopodobne, że ich stan zdrowia poprawi się dzięki „standardowemu” leczeniu. Definicję „prawdziwego” TSS można udoskonalić, zachowując kryteria CDC, ale zmieniając kryterium niedociśnienia na dokładniejsze kryterium opisane w „kampanii przetrwania sepsy”, akceptowane międzynarodowo i oparte na normach dostosowanych do wieku dla form pediatrycznych .

Terapia IVIG jest bardzo kosztowna, a TSS nie jest uznawane za wskazanie do IVIG zgodnie z ich pozwoleniem na dopuszczenie do obrotu. Należy ocenić wykonalność randomizowanego badania kontrolowanego z tym leczeniem, ponieważ ryzykowne byłoby przeprowadzenie dużego prospektywnego RCT bez uprzedniej oceny tej wykonalności pod względem wskaźników rekrutacji, wskaźników zgody lub wskaźników zgodności. Włączenie, randomizacja i zbieranie świadomej zgody w kontekście ciężkiego wstrząsu stanowią wyzwanie i wymagają oceny wykonalności. Obliczenie liczebności próby w dużym badaniu śmiertelności wymagało oszacowania zdarzenia w określonej populacji dzieci z kryteriami wstrząsu septycznego. Należy lepiej zdefiniować zastępcze markery wyniku. Na przykład przydatne byłoby określenie ewolucji dysfunkcji narządów z leczeniem IVIG i bez leczenia IVIG w tej populacji.

U dorosłych i dzieci zwalidowano różne wskaźniki niewydolności narządowej, stosowane przy przyjęciu i później. Brak poprawy w skali Peloda (Pediatric logistyczna dysfunkcja narządów) w czasie jest dobrym wskaźnikiem śmiertelności na pediatrycznym oddziale intensywnej terapii (POIOM). Może być stosowany jako marker zastępczy do oceny skuteczności IVIG.