Účinnost intravenózních imunoglobulinů u syndromů toxického šoku: pediatrická pilotní studie (IVIG)

Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes produkují mnoho faktorů virulence. Některé z nich jsou zodpovědné za těžké infekce u lidí. Superantigenní toxiny syntetizované S. aureus nebo S. pyogenes jsou zodpovědné za syndromy toxického šoku (TSS), jejichž letalita může u dětí s ověřenými kritérii septického šoku dosáhnout 25 %.

Předchozí studie provedené in vitro a in vivo na zvířatech ukázaly, že intravenózní imunoglobuliny [IVIG] obsahují protilátky [Ab] proti těmto toxinům a při použití ve vysoké koncentraci jsou IVIG schopny neutralizovat jejich toxicitu. Nicméně ve všech těchto studiích bylo podávání IVIG preventivní a neexistují žádná spolehlivá data prokazující jejich terapeutickou účinnost in vitro nebo in vivo u lidí nebo u zvířat, jakmile je onemocnění přítomno.

Účinnost IVIG je prokázána u jiných patologií, u kterých je podezření na roli superantigenů [superAg], jako je Kawasakiho nemoc u dětí. Mechanismus účinku, i když není dokonale znám, zahrnuje současně přímý účinek na superAg (komplex Ag-Ab) a nepřímé účinky, jako je neutralizace superAg v síti antiidiotypových Ab nebo neutralizace T-buněk. receptory. Stafylokokové a streptokokové toxické šoky implikují bakteriální exotoxiny, které jsou superAg. Zdá se tedy konzistentní představit si stejný typ léčby pomocí IVIG. V současné době však neexistují žádné důkazy o účinnosti IVIG v této indikaci. Jedno z vysvětlení se opírá o nedostatek statistické síly předchozích studií dospělých, jejichž hlavním cílem bylo prokázat snížení úmrtnosti. Vezmeme-li v úvahu nízkou prevalenci TSS, bylo obtížné získat dostatek pacientů, aby měli požadovanou statistickou sílu. Některé práce byly navíc získány z větších studií o septickém šoku a definice TSS nebyly vždy příliš spolehlivé. A konečně, pokud vyšetřovatelé zváží definici TSS, jak ji zmiňuje „Centrum pro kontrolu nemocí“ [CDC], u níž jakákoli hypotenze, dokonce i jednoduchá ortostatická hypotenze, slouží k diagnostice TSS, pokud jsou přítomny ostatní příznaky, je zřejmé, že do studie bude pravděpodobně přijato mnoho pacientů, i když je vysoce pravděpodobné, že jejich zdraví se zlepší „standardní“ léčbou. Definici „skutečného“ TSS lze upřesnit, zachovat kritéria CDC, ale změnit kritérium hypotenze na přesnější kritérium, jak je popsáno v „kampani za přežití sepse“, mezinárodně uznávané a založené na normách přizpůsobených věku pro dětské formy .

Terapie IVIG je velmi nákladná a TSS není podle jejich registrace uznána jako indikace IVIG. Je třeba posoudit proveditelnost randomizované kontrolované studie s touto léčbou, protože by bylo nebezpečné provádět rozsáhlou prospektivní RCT bez předchozího posouzení této proveditelnosti z hlediska míry náboru, míry souhlasu nebo míry souladu. Zahrnutí, randomizace a sběr informovaného souhlasu v kontextu těžkého šoku jsou náročné a vyžadují vyhodnocení proveditelnosti. Výpočet velikosti vzorku velké studie o úmrtnosti vyžadoval odhady události ve specifické populaci dětí s kritérii septického šoku. Je třeba lépe definovat náhradní ukazatele výsledku. Například by bylo užitečné určit vývoj orgánových dysfunkcí s a bez léčby IVIG v této populaci.

U dospělých a dětí byla ověřena různá skóre selhání orgánů, používaná při přijetí a později. Absence zlepšení skóre dětské logistické dysfunkce orgánů (Pelod) v průběhu času je dobrým ukazatelem mortality na dětské jednotce intenzivní péče (PICU). Mohl by být použit jako náhradní marker pro hodnocení účinnosti IVIG.