Effekten av intravenøse immunoglobuliner ved toksiske sjokksyndromer: en pediatrisk pilotstudie (IVIG)

Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes produserer mange virulensfaktorer. Noen av dem er ansvarlige for alvorlige infeksjoner hos mennesker. Superantigen-toksiner syntetisert av S. aureus eller S. pyogenes, er ansvarlige for toksiske sjokksyndromer (TSS) som dødelighet kan oppnå 25 % hos barn med validerte kriterier for septisk sjokk.

Tidligere studier, utført in vitro og in vivo på dyr, har vist at intravenøse immunglobuliner [IVIG] inneholder antistoffer [Ab] mot disse giftstoffene, og når de brukes i høy konsentrasjon, er IVIG i stand til å nøytralisere toksisiteten deres. I alle disse studiene har imidlertid IVIG-administrasjon vært forebyggende, og det er ingen pålitelige data som viser deres terapeutiske effekt in vitro eller in vivo hos mennesker eller dyr, når sykdommen først er tilstede.

Effekten av IVIG er etablert i andre patologier der det er mistanke om rollen til superantigenene [superAg], som Kawasakis sykdom hos barn. Virkningsmekanismen, selv om den ikke er helt kjent, involverer samtidig en direkte effekt på superAg (Ag-Ab-kompleks) og indirekte effekter som nøytralisering av superAg i nettverket av anti-idiotype Ab eller nøytralisering av T-cellene reseptorer. Stafylokokk- og streptokokk-toksiske sjokk innebærer bakterielle eksotoksiner som er superAg. Det virker derfor konsekvent å forestille seg en samme type behandling med IVIG. Imidlertid er det foreløpig ingen bevis for effekten av IVIG ved denne indikasjonen. En av forklaringene er avhengig av mangelen på statistisk kraft i tidligere voksenstudier, der hovedmålet var å vise en reduksjon av dødeligheten. Tatt i betraktning den lave forekomsten av TSS, har det vært vanskelig å rekruttere nok pasienter til å ha den nødvendige statistiske kraften. Dessuten er noen arbeider hentet ut fra større studier om septisk sjokk, og definisjonene av TSS var heller ikke alltid veldig pålitelige. Til slutt, hvis etterforskerne vurderer definisjonen av TSS som nevnt av "Center for Disease Control" [CDC], der enhver hypotensjon, selv en enkel ortostatisk hypotensjon, tjener diagnosen TSS så lenge de andre symptomene er tilstede, det er åpenbart at mange pasienter sannsynligvis vil bli rekruttert i en studie, selv om det er høyst sannsynlig at helsen deres vil bli bedre med en "standard" behandling. Definisjonen av en "ekte" TSS kan foredles ved å beholde CDC-kriteriene, men endre hypotensjonskriteriet til et mer nøyaktig kriterium som beskrevet i "overlevende sepsis-kampanjen", internasjonalt akseptert og basert på normer tilpasset alderen for pediatriske former. .

IVIG-behandling er svært kostbart og TSS er ikke anerkjent som indikasjon på IVIG i henhold til deres markedsføringstillatelse. Gjennomførbarheten av en randomisert kontrollert studie med denne behandlingen må vurderes, da det ville være farlig å gjennomføre en stor prospektiv RCT uten først å ha vurdert denne gjennomførbarheten med hensyn til rekrutteringsrater, samtykkerater eller etterlevelsesrater. Inkludering, randomisering og innhenting av informert samtykke i sammenheng med alvorlig sjokk er utfordrende og krever evaluering av gjennomførbarhet. Prøvestørrelsesberegningen av den store studien om dødelighet krevde estimeringer av hendelsen i den spesifikke populasjonen av barn med kriterier for septisk sjokk. Surrogatmarkører for utfall må defineres bedre. For eksempel ville det være nyttig å bestemme utviklingen av organdysfunksjoner med og uten IVIG-behandling i denne populasjonen.

Ulike score for organsvikt, brukt ved innleggelse og senere, har blitt validert hos voksne og barn. Fraværet av forbedring av Pediatrisk logistisk organdysfunksjon (Pelod) score over tid er en god indikator på dødelighet i Pediatrisk intensivavdeling (PICU). Den kan brukes som surrogatmarkør for å evaluere effekten av IVIG.