Eficacia de las inmunoglobulinas intravenosas en los síndromes de shock tóxico: un estudio piloto pediátrico (IVIG)

Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes producen muchos factores de virulencia. Algunos de ellos son responsables de infecciones graves en humanos. Las toxinas superantígenas sintetizadas por S. aureus o por S. pyogenes, son responsables de los síndromes de shock tóxico (TSS) cuya letalidad puede alcanzar el 25% en niños con criterios validados de shock séptico.

Estudios previos, realizados in vitro e in vivo en animales, han demostrado que las inmunoglobulinas intravenosas [IVIG] contienen anticuerpos [Ab] contra estas toxinas y, cuando se usan en altas concentraciones, las IVIG son capaces de neutralizar su toxicidad. Sin embargo, en todos estos estudios la administración de IVIG ha sido preventiva y no existen datos fiables que demuestren su eficacia terapéutica in vitro o in vivo en humanos o en animales, una vez presente la enfermedad.

La eficacia de la IVIG está establecida en otras patologías en las que se sospecha el papel de los superantígenos [superAg], como la enfermedad de Kawasaki en niños. El mecanismo de acción, aunque no perfectamente conocido, implica a la vez un efecto directo sobre el superAg (complejo Ag-Ab) y efectos indirectos como la neutralización del superAg dentro de la red de Ab anti-idiotipo o la neutralización de las células T. receptores Los choques tóxicos estafilocócicos y estreptocócicos implican exotoxinas bacterianas que son superAg. Parece pues coherente imaginar un mismo tipo de tratamiento con IVIG. Sin embargo, actualmente no hay evidencia de la eficacia de IVIG en esta indicación. Una de las explicaciones se basa en la falta de poder estadístico de estudios previos en adultos, cuyo principal objetivo era mostrar una reducción de la mortalidad. Teniendo en cuenta la baja prevalencia de TSS, ha sido difícil reclutar suficientes pacientes para tener el poder estadístico requerido. Además, algunos trabajos han sido extraídos de estudios más amplios sobre shock séptico y las definiciones del TSS no siempre fueron muy confiables. Por último, si los investigadores consideran la definición de TSS como la menciona el "Centro para el Control de Enfermedades" [CDC], para el cual cualquier hipotensión, incluso una hipotensión ortostática simple, sirve para el diagnóstico de TSS siempre que los otros síntomas estén presentes, es obvio que es probable que muchos pacientes sean reclutados en un estudio, aunque es muy probable que su salud mejore con un tratamiento "estándar". Se puede afinar la definición de un SST "real", manteniendo los criterios del CDC, pero cambiando el criterio de hipotensión por un criterio más preciso como el descrito en la campaña "sobreviviendo a la sepsis", aceptada internacionalmente y basada en normas adaptadas a la edad para formas pediátricas .

La terapia con IVIG es muy costosa y el TSS no se reconoce como indicación de IVIG de acuerdo con su autorización de comercialización. Es necesario evaluar la viabilidad de un estudio controlado aleatorio con este tratamiento, ya que sería peligroso realizar un ECA prospectivo grande sin haber evaluado primero esta viabilidad en cuanto a las tasas de reclutamiento, las tasas de consentimiento o las tasas de cumplimiento. La inclusión, la aleatorización y la obtención del consentimiento informado en el contexto de un shock grave son un desafío y requieren una evaluación de viabilidad. El cálculo del tamaño muestral del gran estudio sobre mortalidad requirió estimaciones del evento en la población específica de niños con criterios de shock séptico. Es necesario definir mejor los marcadores sustitutos del resultado. Por ejemplo, sería útil determinar la evolución de las disfunciones orgánicas con y sin tratamiento con IVIG en esta población.

Se han validado varios puntajes de insuficiencia orgánica, utilizados al ingreso y posteriormente, en adultos y en niños. La ausencia de mejora de la puntuación de disfunción orgánica logística pediátrica (Pelod) a lo largo del tiempo es un buen indicador de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Podría usarse como marcador sustituto para evaluar la eficacia de IVIG.