Eficácia de imunoglobulinas intravenosas em síndromes de choque tóxico: um estudo piloto pediátrico (IVIG)

Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produzem muitos fatores de virulência. Alguns deles são responsáveis ​​por infecções graves em humanos. Toxinas superantígenas sintetizadas por S. aureus ou por S. pyogenes são responsáveis ​​por síndromes de choque tóxico (TSS) cuja letalidade pode chegar a 25% em crianças com critérios validados de choque séptico.

Estudos anteriores, realizados in vitro e in vivo em animais, mostraram que as imunoglobulinas intravenosas [IVIG] contêm anticorpos [Ab] contra essas toxinas e, quando usadas em altas concentrações, as IVIG são capazes de neutralizar sua toxicidade. No entanto, em todos esses estudos, a administração de IVIG tem sido preventiva e não há dados confiáveis ​​que demonstrem sua eficácia terapêutica in vitro ou in vivo em humanos ou animais, uma vez que a doença esteja presente.

A eficácia do IVIG está estabelecida em outras patologias para as quais se suspeita do papel dos superantígenos [superAg], como a doença de Kawasaki em crianças. O mecanismo de ação, embora não perfeitamente conhecido, envolve ao mesmo tempo um efeito direto no superAg (complexo Ag-Ab) e efeitos indiretos como a neutralização do superAg dentro da rede do anti-idiotipo Ab ou a neutralização das células T receptores. Choques tóxicos estafilocócicos e estreptocócicos implicam exotoxinas bacterianas que são superAg. Parece, portanto, consistente imaginar um mesmo tipo de tratamento com IVIG. No entanto, atualmente não há evidências da eficácia da IVIG nesta indicação. Uma das explicações reside na falta de poder estatístico de estudos anteriores com adultos, cujo principal objetivo era mostrar uma redução da mortalidade. Tendo em conta a baixa prevalência de TSS, tem sido difícil recrutar pacientes suficientes para ter o poder estatístico necessário. Além disso, alguns trabalhos foram extraídos de estudos maiores sobre choque séptico e as definições do TSS nem sempre foram muito confiáveis. Por fim, se os investigadores considerarem a definição de TSS conforme mencionada pelo "Centro de Controle de Doenças" [CDC], para a qual qualquer hipotensão, mesmo uma simples hipotensão ortostática, serve como diagnóstico de TSS, desde que os outros sintomas estejam presentes, é óbvio que muitos pacientes provavelmente serão recrutados em um estudo, embora seja altamente provável que sua saúde melhore com um tratamento "padrão". A definição de uma TSS "real" pode ser refinada, mantendo os critérios do CDC, mas alterando o critério de hipotensão para um critério mais preciso como descrito na "surviving sepsis Campaign", internacionalmente aceita e baseada em normas adaptadas à idade para formas pediátricas .

A terapia com IVIG é muito cara e o TSS não é reconhecido como indicação de IVIG de acordo com sua autorização de comercialização. A viabilidade de um estudo controlado randomizado com este tratamento precisa ser avaliada, pois seria perigoso conduzir um grande ECR prospectivo sem antes avaliar essa viabilidade em termos de taxas de recrutamento, taxas de consentimento ou taxas de adesão. Inclusão, randomização e coleta de consentimento informado no contexto de choque grave são desafiadores e requerem avaliação de viabilidade. O cálculo do tamanho da amostra do grande estudo sobre mortalidade exigiu estimativas do evento na população específica de crianças com critérios de choque séptico. Marcadores substitutos de resultado precisam ser melhor definidos. Por exemplo, seria útil determinar a evolução das disfunções orgânicas com e sem tratamento com IVIG nesta população.

Vários escores de falência de órgãos, usados ​​na admissão e posteriormente, foram validados em adultos e crianças. A ausência de melhora do escore de disfunção orgânica logística pediátrica (Pelod) ao longo do tempo é um bom indicador de mortalidade na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Pode ser usado como marcador substituto para avaliar a eficácia da IVIG.