Efficacia delle immunoglobuline intravenose nelle sindromi da shock tossico: uno studio pilota pediatrico (IVIG)

Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes producono molti fattori di virulenza. Alcuni di loro sono responsabili di gravi infezioni nell'uomo. Tossine superantigeniche sintetizzate da S. aureus o da S. pyogenes, sono responsabili di sindromi da shock tossico (TSS) la cui letalità può raggiungere il 25% nei bambini con criteri validati di shock settico.

Precedenti studi, condotti in vitro e in vivo su animali, hanno dimostrato che le immunoglobuline intravenose [IVIG] contengono anticorpi [Ab] contro queste tossine e, se utilizzate ad alte concentrazioni, le IVIG sono in grado di neutralizzarne la tossicità. Tuttavia, in tutti questi studi, la somministrazione di IVIG è stata preventiva e non ci sono dati affidabili che dimostrino la loro efficacia terapeutica in vitro o in vivo nell'uomo o negli animali, una volta che la malattia è presente.

L'efficacia delle IVIG è accertata in altre patologie per le quali si sospetta il ruolo dei superantigeni [superAg], come la malattia di Kawasaki nei bambini. Il meccanismo d'azione, sebbene non perfettamente noto, comporta contemporaneamente un effetto diretto sul superAg (complesso Ag-Ab) ed effetti indiretti come la neutralizzazione del superAg all'interno della rete di Ab anti-idiotipo o la neutralizzazione delle cellule T recettori. Gli shock tossici da stafilococchi e streptococchi implicano esotossine batteriche che sono superAg. Sembra quindi coerente immaginare uno stesso tipo di trattamento con IVIG. Tuttavia, attualmente non ci sono prove dell'efficacia delle IVIG in questa indicazione. Una delle spiegazioni si basa sulla mancanza di potenza statistica dei precedenti studi sugli adulti, il cui obiettivo principale era mostrare una riduzione della mortalità. Tenendo conto della bassa prevalenza di TSS, è stato difficile reclutare un numero sufficiente di pazienti per avere il potere statistico richiesto. Inoltre, alcuni lavori sono stati estratti da studi più ampi sullo shock settico e le definizioni del TSS non erano sempre molto affidabili. Infine, se gli investigatori considerano la definizione di TSS come menzionata dal " Center for Disease Control " [CDC], per cui qualsiasi ipotensione, anche una semplice ipotensione ortostatica, serve alla diagnosi di TSS purché siano presenti gli altri sintomi, è ovvio che è probabile che molti pazienti vengano reclutati in uno studio anche se è altamente probabile che la loro salute migliorerà con un trattamento "standard". La definizione di TSS "reale" può essere affinata, mantenendo i criteri del CDC, ma cambiando il criterio dell'ipotensione in un criterio più accurato come descritto nella "surviving sepsis campaign", accettata a livello internazionale e basata su norme adattate all'età per le forme pediatriche .

La terapia IVIG è molto costosa e la TSS non è riconosciuta come indicazione di IVIG secondo la loro autorizzazione all'immissione in commercio. La fattibilità di uno studio controllato randomizzato con questo trattamento deve essere valutata in quanto sarebbe pericoloso condurre un ampio RCT prospettico senza aver prima valutato questa fattibilità in termini di tassi di reclutamento, tassi di consenso o tassi di conformità. L'inclusione, la randomizzazione e la raccolta del consenso informato nel contesto di uno shock grave sono impegnative e richiedono una valutazione di fattibilità. Il calcolo della dimensione del campione del grande studio sulla mortalità ha richiesto stime dell'evento nella specifica popolazione di bambini con criteri di shock settico. I marcatori surrogati dell'esito devono essere meglio definiti. Ad esempio sarebbe utile determinare l'evoluzione delle disfunzioni d'organo con e senza trattamento IVIG in questa popolazione.

Vari punteggi di insufficienza d'organo, utilizzati al momento del ricovero e successivamente, sono stati convalidati negli adulti e nei bambini. L'assenza di miglioramento del punteggio della disfunzione dell'organo logistico pediatrico (Pelod) nel tempo è un buon indicatore di mortalità nell'unità di terapia intensiva pediatrica (PICU). Potrebbe essere utilizzato come marcatore surrogato per valutare l'efficacia delle IVIG.