Эффективность внутривенных иммуноглобулинов при синдромах токсического шока: пилотное исследование у детей (IVIG)

Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes продуцируют множество факторов вирулентности. Некоторые из них ответственны за тяжелые инфекции у людей. Токсины суперантигенов, синтезируемые S. aureus или S. pyogenes, ответственны за синдромы токсического шока (СТШ), летальность которых может достигать 25% у детей с подтвержденными критериями септического шока.

Предыдущие исследования, проведенные in vitro и in vivo на животных, показали, что внутривенные иммуноглобулины [ВВИГ] содержат антитела [Ab] против этих токсинов и при использовании в высоких концентрациях ВВИГ способны нейтрализовать их токсичность. Однако во всех этих исследованиях введение ВВИГ было профилактическим, и нет надежных данных, демонстрирующих их терапевтическую эффективность in vitro или in vivo у людей или животных при наличии заболевания.

Эффективность ВВИГ установлена ​​и при других патологиях, для которых подозревается роль суперантигенов [superAg], таких как болезнь Кавасаки у детей. Механизм действия, хотя и не совсем известный, включает в себя одновременно прямое воздействие на суперАг (комплекс Аг-Ат) и косвенные эффекты, такие как нейтрализация суперАг в сети антиидиотипических Ат или нейтрализация Т-клеток. рецепторы. Стафилококковый и стрептококковый токсические шоки подразумевают бактериальные экзотоксины, являющиеся superAg. Таким образом, представляется логичным представить тот же тип лечения с помощью ВВИГ. Однако в настоящее время нет доказательств эффективности ВВИГ по этому показанию. Одно из объяснений основано на недостаточной статистической мощности предыдущих исследований взрослых, основной целью которых было показать снижение смертности. Принимая во внимание низкую распространенность СТШ, было трудно набрать достаточное количество пациентов, чтобы иметь необходимую статистическую мощность. Кроме того, некоторые работы были взяты из более крупных исследований септического шока, и определения TSS не всегда были очень надежными. Наконец, если исследователи примут во внимание определение СТШ, приведенное «Центром контроля заболеваний» [CDC], для которого любая гипотензия, даже простая ортостатическая гипотензия, служит диагнозом СТШ, пока присутствуют другие симптомы, очевидно, что многие пациенты, скорее всего, будут включены в исследование, хотя весьма вероятно, что их здоровье улучшится при «стандартном» лечении. Определение «настоящего» TSS можно уточнить, сохранив критерии CDC, но изменив критерий гипотензии на более точный критерий, как описано в «кампании по выживанию сепсиса», международно признанный и основанный на нормах, адаптированных к возрасту для педиатрических форм. .

Терапия ВВИГ очень дорогая, а СТШ не признается показанием для ВВИГ в соответствии с их регистрационным удостоверением. Необходимо оценить осуществимость рандомизированного контролируемого исследования с этим лечением, поскольку было бы опасно проводить крупное проспективное РКИ без предварительной оценки этой осуществимости с точки зрения показателей набора, показателей согласия или показателей соблюдения. Включение, рандомизация и получение информированного согласия в контексте тяжелого шока являются сложной задачей и требуют оценки осуществимости. Расчет размера выборки большого исследования смертности требовал оценки события в конкретной популяции детей с критериями септического шока. Необходимо лучше определить суррогатные маркеры исхода. Например, было бы полезно определить эволюцию дисфункции органов с лечением ВВИГ и без него в этой популяции.

Различные шкалы оценки органной недостаточности, используемые при поступлении и позднее, были валидированы у взрослых и детей. Отсутствие улучшения показателей детской логистической органной дисфункции (Pelod) с течением времени является хорошим показателем смертности в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU). Его можно использовать в качестве суррогатного маркера для оценки эффективности ВВИГ.