Indvirkning af et kirurgisk forseglingsplaster på lymfedrænage efter ALND for brystkræft

SYGDOMS BAGGRUND

I Schweiz bliver 5.500 kvinder og 30 til 40 mænd diagnosticeret med brystkræft hvert år. Det tegner sig for en tredjedel af alle kræftdiagnoser blandt kvinder og forårsager cirka 1.350 dødsfald om året. Omkring 1.200 patienter om året har brug for aksillær lymfeknudedissektion (ALND) som en del af deres kirurgiske behandling. ALND er primært indiceret til knudepositiv brystkræft. Patienterne identificeres enten ved præoperativ evaluering af aksillen eller ved intraoperativ sentinel lymfeknudebiopsi (SLNB).

TERAPI BAGGRUND

Under aksillær lymfeknudedissektion for brystkræft omfatter standardteknikker til forebyggelse af lækage af dissekerede lymfekar påføring af suturligamenter og brug af bipolær elektrokauteri. Seromforebyggelse efter ALND opnås ved at placere et lukket sugedræn gennem huden ind i aksillærhulen.

Lukkede aksillære sugedræn er arkaiske redskaber til at forhindre seroma efter ALND ved simpel mekanisk dræning på bekostning af betydeligt ubehag for patienten og længere indlæggelsestid. Forseglingsmidlet TachoSil® (består af en hestekollagensvamp belagt med humant fibrinogen og humant trombin) tillader en mere nuanceret tilgang til håndteringen af ​​aksillært seromforebyggelse og kan understøtte igangværende og årtier gamle bestræbelser fra det professionelle brystkræftsamfund for at mindske varigheden af ​​aksillær dræning og endelig at opgive drænet fra rutinemæssig klinisk praksis.

RATIONALE FOR UDFØRELSE AF FORSØGET

Axillær lymfeknudedissektion forbliver en integreret del af kirurgisk behandling af primært nodepositiv invasiv brystkræft. For at reducere forekomsten af ​​klinisk relevant serom placeres et sugedræn rutinemæssigt i aksillærhulen efter ALND ved et separat stiksnit. Faktisk viste en nylig meta-analyse af 6 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) på aksillær drænage versus ingen aksillær drænage og en lignende meta-analyse af 6 RCT'er på volumenkontrolleret versus ingen/kortvarig drænage en signifikant reduktion af seromarisiko med brugen af ​​aksillær dræning. Det er dog vigtigt, at størstedelen af ​​patienterne i disse undersøgelser ikke udviklede serom, selv i fravær af aksillær dræning.

Reduktionen af ​​seromrisiko ved aksillær dræning i disse forsøg blev opnået på bekostning af et længere hospitalsophold og betydeligt ubehag for patienten forårsaget af drænet. I løbet af de sidste 4 årtier er mindst 50 RCT'er blevet udført på forskellige indgreb for at reducere aksillær dræning med det formål at opgive aksillær dræning fra klinisk praksis. Indgrebene spændte fra kirurgisk reduktion af dødrum, brug af forskelligt kirurgisk udstyr, skulderimmobilisering, kompressionsbandage til påføring af somatostatinanaloger og anden medicin. På grund af den overordnede begrænsede succes af disse forsøg er aksillær dræning stadig standardbehandling efter ALND.

Patogenesen af ​​serom involverer opsamling af lymfevæske forårsaget af dissektion af lymfekar og ekssudat. Alle koagulations- og fibrinolytiske faktorer produceres og udskilles af lymfatiske endotelceller og er involveret i forseglingen af ​​lymfekapillærer. Lokale hæmotyptiske midler kan derfor reducere postoperativ sekretion fra lymfefistler forårsaget af ALND. Resultaterne af forsøgene med anvendelse af fibrintætningsmiddel i aksillærhulen efter ALND var dog modstridende. Mens nogle ikke viste nogen gunstig effekt af fibrintætningsmiddel, viste andre lovende resultater ved brug af fibrinlim. Som følge heraf viste en metaanalyse af 11 RCT'er med 632 patienter ingen indvirkning af brugen af ​​fibrinlim efter ALND på risikoen for seroma eller længden af ​​hospitalsophold, men afslørede en tendens i retning af mindre drænvolumen (vægtet gennemsnitlig forskel - 117,7, 95 procent konfidensinterval - 259,2 til 23,8 ml). I alle disse undersøgelser blev den flydende form af fibrinforsegling imidlertid brugt.

Brugen af ​​TachoSil®, som er et ikke-flydende kirurgisk plaster, har vist sig kraftigt at reducere lymfedrænaget efter lymfadenektomi ved gynækologiske og urologiske procedurer og forhindrede udviklingen af ​​chylothorax hos patienter, der har gennemgået hjerteoperationer med intraoperativ lymfatisk lækage.

Vi foreslår at gennemføre en multicenter prospektiv RCT i Schweiz for at evaluere virkningen af ​​TachoSil® på aksillær drænage efter ALND for brystkræft. Vi antager, at brugen af ​​TachoSil® signifikant og relevant reducerer volumen og varigheden af ​​aksillær dræning efter ALND. Dette har potentiale til at øge patienternes livskvalitet, samt at forkorte varigheden af ​​hospitalsophold og reducere hospitalsomkostninger, og giver rationalet og den kliniske relevans for den foreslåede RCT. Hvis den foreslåede RCT viser minimum 33 % relativ drænreduktion, er et opfølgende forsøg berettiget. Opfølgningsforsøget vil blive udført med alle patienter, der får TachoSil® og randomisering med versus uden aksillær dræning. Derfor er det endelige mål udeladelse af aksillær dræning efter ALND i fremtiden.