Impatto di un cerotto sigillante chirurgico sul drenaggio linfatico dopo ALND per il cancro al seno

PRIORITÀ BASSA DI MALATTIA

In Svizzera ogni anno viene diagnosticato un cancro al seno a 5'500 donne e da 30 a 40 uomini. Rappresenta un terzo di tutte le diagnosi di cancro tra le donne e provoca circa 1'350 decessi all'anno. Circa 1'200 pazienti all'anno necessitano di una dissezione linfonodale ascellare (ALND) come parte del loro trattamento chirurgico. ALND è indicato principalmente per il carcinoma mammario linfonodale positivo. I pazienti vengono identificati mediante valutazione preoperatoria dell'ascella o biopsia intraoperatoria del linfonodo sentinella (SLNB).

CONTESTO DELLA TERAPIA

Durante la dissezione linfonodale ascellare per carcinoma mammario, le tecniche standard per la prevenzione della fuoriuscita di vasi linfatici sezionati includono l'applicazione di legamenti di sutura e l'uso di elettrocauterizzazione bipolare. La prevenzione del sieroma dopo ALND si ottiene posizionando un drenaggio di aspirazione chiuso attraverso la pelle nella cavità ascellare.

I drenaggi di aspirazione ascellari chiusi sono strumenti arcaici per prevenire il sieroma dopo ALND mediante un semplice drenaggio meccanico al costo di un significativo disagio per il paziente e una maggiore durata della degenza ospedaliera. L'agente sigillante TachoSil® (costituito da una spugna di collagene equino rivestita con fibrinogeno umano e trombina umana) consente un approccio più sfumato alla gestione della prevenzione del sieroma ascellare e può supportare gli sforzi in corso e decennali della comunità professionale del cancro al seno per ridurre il durata del drenaggio ascellare e, infine, abbandonare il drenaggio dalla pratica clinica di routine.

RAZIONALE PER L'ESECUZIONE DELLA PROVA

La dissezione linfonodale ascellare rimane una parte integrante del trattamento chirurgico del carcinoma mammario invasivo principalmente linfonodale. Al fine di ridurre l'incidenza del sieroma clinicamente rilevante, un drenaggio di aspirazione viene sistematicamente posizionato nella cavità ascellare dopo l'ALND mediante un'incisione separata. Infatti, una recente meta-analisi di 6 studi randomizzati controllati (RCT) sul drenaggio ascellare rispetto a nessun drenaggio ascellare e un'analoga meta-analisi di 6 RCT sul volume controllato rispetto a nessun drenaggio/a breve termine hanno dimostrato una significativa riduzione del rischio di sieroma con l'uso del drenaggio ascellare. È importante sottolineare, tuttavia, che la maggior parte dei pazienti in questi studi non ha sviluppato sieroma anche in assenza di drenaggio ascellare.

La riduzione del rischio di sieroma mediante drenaggio ascellare in questi studi è stata ottenuta a scapito di una degenza ospedaliera prolungata e di un significativo disagio per il paziente causato dal drenaggio. Negli ultimi 4 decenni sono stati eseguiti almeno 50 RCT su vari interventi per ridurre il drenaggio ascellare con l'obiettivo di abbandonare il drenaggio ascellare dalla pratica clinica. Gli interventi spaziavano dalla riduzione chirurgica dello spazio morto, all'uso di varie apparecchiature chirurgiche, all'immobilizzazione della spalla, alla medicazione compressiva, all'applicazione di analoghi della somatostatina e altri farmaci. A causa del limitato successo complessivo di questi studi, il drenaggio ascellare è ancora lo standard di cura dopo l'ALND.

La patogenesi del sieroma comporta la raccolta di liquido linfatico causato dalla dissezione dei vasi linfatici e dell'essudato. Tutti i fattori della coagulazione e fibrinolitici sono prodotti e secreti dalle cellule endoteliali linfatiche e sono coinvolti nella sigillatura dei capillari linfatici. Gli agenti emostatici locali possono quindi ridurre la secrezione postoperatoria delle fistole linfatiche causate dall'ALND. Tuttavia, i risultati delle prove sull'uso del sigillante di fibrina nella cavità ascellare dopo ALND erano contrastanti. Mentre alcuni non hanno mostrato alcun impatto favorevole del sigillante di fibrina, altri hanno dimostrato risultati promettenti quando si utilizza la colla di fibrina. Di conseguenza, una meta-analisi di 11 RCT con 632 pazienti non ha mostrato alcun impatto dell'uso di colle di fibrina dopo ALND sul rischio di sieroma o sulla durata della degenza ospedaliera, ma ha rivelato una tendenza verso un minore volume di drenaggio (differenza media ponderata - 117,7, intervallo di confidenza al 95% - da 259,2 a 23,8 ml). In tutti questi studi, tuttavia, è stata utilizzata la forma liquida del sigillante di fibrina.

L'uso di TachoSil®, che è un cerotto chirurgico non liquido, ha dimostrato di ridurre fortemente il drenaggio linfatico dopo linfoadenectomia nelle procedure ginecologiche e urologiche e di prevenire lo sviluppo di chilotorace in pazienti sottoposti a cardiochirurgia con perdite linfatiche intraoperatorie.

Proponiamo di condurre un RCT prospettico multicentrico in Svizzera per valutare l'impatto di TachoSil® sul drenaggio ascellare dopo ALND per carcinoma mammario. Ipotizziamo che l'uso di TachoSil® riduca in modo significativo e rilevante il volume e la durata del drenaggio ascellare dopo ALND. Ciò ha il potenziale per aumentare la qualità della vita dei pazienti, nonché per accorciare la durata della degenza ospedaliera e ridurre i costi ospedalieri, e fornisce il razionale e la rilevanza clinica per l'RCT proposto. Se l'RCT proposto mostra una riduzione relativa minima del 33% del drenaggio, è giustificato uno studio di follow-up. Lo studio di follow-up sarà condotto con tutti i pazienti trattati con TachoSil® e la randomizzazione con rispetto a senza drenaggio ascellare. Pertanto, l'obiettivo finale è l'omissione del drenaggio ascellare dopo ALND in futuro.