Влияние хирургического пломбировочного пластыря на лимфодренаж после ALND при раке молочной железы

ПРЕДПОСЫЛКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

В Швейцарии ежегодно у 5500 женщин и от 30 до 40 мужчин диагностируют рак молочной железы. На его долю приходится одна треть всех диагнозов рака среди женщин, и он становится причиной примерно 1350 смертей в год. Около 1200 пациентов в год нуждаются в диссекции подмышечных лимфатических узлов (ALND) в рамках хирургического лечения. ALND показан в первую очередь при раке молочной железы с положительным поражением лимфатических узлов. Пациентов идентифицируют либо с помощью предоперационной оценки подмышечной впадины, либо с помощью интраоперационной биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ).

ПРЕДПОСЫЛКИ ТЕРАПИИ

Во время диссекции подмышечных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы стандартные методы предотвращения утечки рассеченных лимфатических сосудов включают наложение швов на связки и использование биполярной электрокоагуляции. Профилактика серомы после ALND достигается размещением закрытого аспирационного дренажа через кожу в подмышечную полость.

Закрытые подмышечные аспирационные дренажи являются архаичными инструментами для предотвращения серомы после ALND путем простого механического дренирования за счет значительного дискомфорта пациента и увеличения продолжительности пребывания в больнице. Герметизирующий агент TachoSil® (состоящий из губки из лошадиного коллагена, покрытой человеческим фибриногеном и человеческим тромбином) позволяет применять более тонкий подход к профилактике подмышечной серомы и может поддерживать продолжающиеся и предпринимаемые десятилетиями усилия профессионального сообщества по борьбе с раком молочной железы по снижению длительность подмышечного дренирования и, наконец, отказ от дренирования из рутинной клинической практики.

ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссекция подмышечных лимфатических узлов остается неотъемлемой частью хирургического лечения первично-лимфатического инвазивного рака молочной железы. Чтобы уменьшить частоту клинически значимой серомы, дренаж для отсасывания обычно помещают в подмышечную полость после ALND через отдельный разрез. Действительно, недавний метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по дренированию подмышечной впадины по сравнению с отсутствием дренирования подмышечной впадины и аналогичный метаанализ 6 РКИ по дренированию с контролируемым объемом по сравнению с отсутствием/кратковременным дренированием продемонстрировал значительное снижение риска серомы при использование подмышечного дренажа. Однако важно отметить, что у большинства пациентов в этих исследованиях серома не развивалась даже при отсутствии подмышечного дренирования.

Снижение риска серомы за счет подмышечного дренирования в этих исследованиях было достигнуто за счет длительного пребывания в стационаре и значительного дискомфорта пациента, вызванного дренированием. За последние 4 десятилетия было проведено не менее 50 РКИ различных вмешательств по уменьшению аксиллярного дренирования с целью исключения аксиллярного дренирования из клинической практики. Вмешательства варьировались от хирургического уменьшения мертвого пространства, использования различного хирургического оборудования, иммобилизации плеча, компрессионной повязки до применения аналогов соматостатина и других лекарств. Из-за общего ограниченного успеха этих испытаний подмышечный дренаж по-прежнему является стандартом лечения после ALND.

Патогенез серомы включает скопление лимфатической жидкости, вызванное расслоением лимфатических сосудов и экссудата. Все коагуляционные и фибринолитические факторы продуцируются и секретируются лимфатическими эндотелиальными клетками и участвуют в закупорке лимфатических капилляров. Таким образом, местные кровоостанавливающие средства могут уменьшить послеоперационную секрецию из лимфатических свищей, вызванных ALND. Однако результаты испытаний по применению фибринового герметика в подмышечной впадине после БАС были противоречивыми. В то время как некоторые не показали благоприятного воздействия фибринового герметика, другие продемонстрировали многообещающие результаты при использовании фибринового клея. Следовательно, метаанализ 11 РКИ с участием 632 пациентов не показал влияния использования фибриновых клеев после ALND на риск серомы или продолжительность пребывания в стационаре, но выявил тенденцию к уменьшению объема дренажа (взвешенная средняя разница - 117,7, 95-процентный доверительный интервал — от 259,2 до 23,8 мл). Однако во всех этих исследованиях использовалась жидкая форма фибринового герметика.

Было показано, что использование TachoSil®, представляющего собой нежидкий хирургический пластырь, значительно уменьшает лимфодренаж после лимфаденэктомии при гинекологических и урологических процедурах и предотвращает развитие хилоторакса у пациентов, перенесших операцию на сердце с интраоперационной утечкой лимфы.

Мы предлагаем провести многоцентровое проспективное РКИ в Швейцарии для оценки влияния TachoSil® на подмышечный дренаж после ALND при раке молочной железы. Мы предполагаем, что использование TachoSil® значительно и достоверно снижает объем и продолжительность подмышечного дренирования после ALND. Это может повысить качество жизни пациентов, а также сократить продолжительность пребывания в стационаре и снизить госпитальные расходы, а также обеспечивает обоснование и клиническую значимость предлагаемого РКИ. Если предлагаемое РКИ показывает как минимум 33% относительное уменьшение дренажа, то дальнейшее исследование оправдано. Последующее исследование будет проведено со всеми пациентами, получающими TachoSil®, и будет рандомизировано с использованием подмышечного дренажа или без него. Поэтому конечной целью является отказ от аксиллярного дренирования после ALND в будущем.