Impacto de um adesivo de vedação cirúrgica na drenagem linfática após ALND para câncer de mama

HISTÓRICO DA PATOLOGIA

Na Suíça, 5.500 mulheres e 30 a 40 homens são diagnosticados com câncer de mama todos os anos. É responsável por um terço de todos os diagnósticos de câncer entre as mulheres e causa aproximadamente 1.350 mortes por ano. Cerca de 1.200 pacientes por ano precisam de dissecção de linfonodos axilares (ALND) como parte de seu tratamento cirúrgico. A ALND é indicada principalmente para câncer de mama com linfonodo positivo. Os pacientes são identificados por avaliação pré-operatória da axila ou por biópsia intraoperatória do linfonodo sentinela (SLNB).

ANTECEDENTES DA TERAPIA

Durante a dissecção de linfonodo axilar para câncer de mama, as técnicas padrão para prevenção de vazamento de vasos linfáticos dissecados incluem a aplicação de ligamentos de sutura e o uso de eletrocautério bipolar. A prevenção do seroma após ALND é obtida pela colocação de um dreno de sucção fechado através da pele até a cavidade axilar.

Drenos de sucção axilar fechados são ferramentas arcaicas para prevenir seroma após ALND por drenagem mecânica simples à custa de desconforto significativo do paciente e aumento do tempo de internação. O agente selante TachoSil® (consiste em uma esponja de colágeno equino revestida com fibrinogênio humano e trombina humana) permite uma abordagem mais diferenciada para o manejo da prevenção do seroma axilar e pode apoiar os esforços contínuos e de décadas da comunidade profissional de câncer de mama para diminuir a duração da drenagem axilar e, por fim, abandonar o dreno da rotina clínica.

RAZÃO PARA REALIZAR O ENSAIO

A dissecção dos linfonodos axilares continua sendo parte integrante do tratamento cirúrgico do câncer de mama invasivo primariamente linfonodo positivo. A fim de reduzir a incidência de seroma clinicamente relevante, um dreno de sucção é rotineiramente colocado na cavidade axilar após ALND por uma incisão separada. De fato, uma meta-análise recente de 6 ensaios clínicos randomizados (RCTs) sobre drenagem axilar versus nenhuma drenagem axilar e uma meta-análise semelhante de 6 ECRs sobre drenagem controlada por volume versus nenhuma drenagem/drenagem de curto prazo demonstraram uma redução significativa do risco de seroma com o uso de drenagem axilar. É importante ressaltar, no entanto, que a maioria dos pacientes nesses estudos não desenvolveu seroma mesmo na ausência de drenagem axilar.

A redução do risco de seroma pela drenagem axilar nesses estudos foi alcançada à custa de uma internação prolongada e desconforto significativo do paciente causado pelo dreno. Durante as últimas 4 décadas, pelo menos 50 RCTs foram realizados em várias intervenções para reduzir a drenagem axilar com o objetivo de abandonar a drenagem axilar da prática clínica. As intervenções variaram desde a redução do espaço morto cirúrgico, uso de diversos equipamentos cirúrgicos, imobilização do ombro, curativo compressivo, até a aplicação de análogos da somatostatina e outras medicações. Devido ao sucesso geral limitado desses testes, a drenagem axilar ainda é o tratamento padrão após ALND.

A patogênese do seroma envolve o acúmulo de líquido linfático causado pela dissecção dos vasos linfáticos e exsudato. Todos os fatores de coagulação e fibrinolíticos são produzidos e secretados pelas células endoteliais linfáticas e estão envolvidos na vedação dos capilares linfáticos. Agentes hemotípticos locais podem, portanto, reduzir a secreção pós-operatória de fístulas linfáticas causadas por ALND. No entanto, os resultados dos ensaios sobre o uso de selante de fibrina na cavidade axilar após ALND foram conflitantes. Enquanto alguns não mostraram impacto favorável do selante de fibrina, outros demonstraram resultados promissores ao usar cola de fibrina. Consequentemente, uma meta-análise de 11 ECRs com 632 pacientes não mostrou impacto do uso de colas de fibrina após ALND no risco de seroma ou no tempo de internação, mas revelou uma tendência a menor volume de drenagem (diferença média ponderada - 117,7, intervalo de confiança de 95 por cento - 259,2 a 23,8 ml). Em todos esses estudos, entretanto, foi utilizada a forma líquida do selante de fibrina.

O uso de TachoSil®, que é um adesivo cirúrgico não líquido, demonstrou reduzir fortemente a drenagem linfática após linfadenectomia em procedimentos ginecológicos e urológicos e preveniu o desenvolvimento de quilotórax em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com vazamento linfático intraoperatório.

Propomos a realização de um ECR prospectivo multicêntrico na Suíça para avaliar o impacto do TachoSil® na drenagem axilar após ALND para câncer de mama. Nossa hipótese é que o uso de TachoSil® reduz de forma significativa e relevante o volume e a duração da drenagem axilar após ALND. Isso tem o potencial de aumentar a qualidade de vida dos pacientes, bem como encurtar o tempo de internação e reduzir os custos hospitalares, além de fornecer a justificativa e a relevância clínica para o RCT proposto. Se o RCT proposto mostrar um mínimo de 33% de redução relativa da drenagem, um estudo de acompanhamento é justificado. O estudo de acompanhamento será conduzido com todos os pacientes recebendo TachoSil® e randomização com versus sem drenagem axilar. Portanto, o objetivo final é a omissão da drenagem axilar após ALND no futuro.