Wpływ chirurgicznego plastra uszczelniającego na drenaż limfatyczny po ALND z powodu raka piersi

TŁO CHOROBY

W Szwajcarii każdego roku diagnozuje się raka piersi u 5500 kobiet i 30 do 40 mężczyzn. Stanowi jedną trzecią wszystkich rozpoznań raka wśród kobiet i powoduje około 1350 zgonów rocznie. Około 1200 pacjentów rocznie wymaga usunięcia węzłów chłonnych pachowych (ALND) w ramach leczenia chirurgicznego. ALND jest wskazany przede wszystkim w raku piersi z przerzutami do węzłów chłonnych. Pacjenci są identyfikowani na podstawie przedoperacyjnej oceny pachy lub śródoperacyjnej biopsji węzła wartowniczego (SLNB).

TŁO TERAPII

Podczas resekcji węzłów chłonnych pachowych z powodu raka piersi standardowe techniki zapobiegania przeciekaniu wypreparowanych naczyń chłonnych obejmują zakładanie szwów więzadłowych oraz stosowanie elektrokauteryzacji bipolarnej. Profilaktykę seroma po ALND uzyskuje się poprzez założenie zamkniętego drenażu ssącego przez skórę do jamy pachowej.

Zamknięte pachowe dreny ssące to archaiczne narzędzia zapobiegające wysiękowi serologicznemu po ALND poprzez prosty drenaż mechaniczny kosztem znacznego dyskomfortu pacjenta i wydłużenia pobytu w szpitalu. Środek uszczelniający TachoSil® (składa się z gąbki z kolagenu końskiego pokrytej ludzkim fibrynogenem i ludzką trombiną) umożliwia bardziej szczegółowe podejście do profilaktyki wysięku surowiczego pachowego i może wspierać trwające od dziesięcioleci wysiłki społeczności zajmującej się rakiem piersi, mające na celu zmniejszenie czas trwania drenażu pachowego i ostatecznie rezygnację z drenażu z rutynowej praktyki klinicznej.

UZASADNIENIE PRZEPROWADZENIA BADANIA

Wycięcie węzłów chłonnych pachowych pozostaje integralną częścią leczenia chirurgicznego inwazyjnego raka piersi z przerzutami do węzłów chłonnych. W celu zmniejszenia częstości występowania istotnego klinicznie wysięku surowiczego, po ALND rutynowo umieszcza się dren ssący w jamie pachowej przez oddzielne nacięcie kłute. Rzeczywiście, niedawna metaanaliza 6 randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących drenażu pachowego w porównaniu z brakiem drenażu pachowego oraz podobna metaanaliza 6 RCT dotyczących drenażu kontrolowanego objętościowo w porównaniu z brakiem/krótkoterminowym drenażem wykazała znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia wysięku serologicznego przy zastosowanie drenażu pachowego. Co jednak ważne, u większości pacjentów uczestniczących w tych badaniach nie rozwinął się seroma nawet przy braku drenażu pachowego.

Zmniejszenie ryzyka wystąpienia seroma przez drenaż pachowy w tych badaniach osiągnięto kosztem przedłużonego pobytu w szpitalu i znacznego dyskomfortu pacjenta spowodowanego drenażem. W ciągu ostatnich 40 lat przeprowadzono co najmniej 50 RCT dotyczących różnych interwencji mających na celu zmniejszenie drenażu pachowego w celu wyeliminowania drenażu pachowego z praktyki klinicznej. Zastosowane interwencje obejmowały chirurgiczne zmniejszenie przestrzeni martwej, użycie różnego sprzętu chirurgicznego, unieruchomienie barku, opatrunki uciskowe, zastosowanie analogów somatostatyny i innych leków. Ze względu na ogólny ograniczony sukces tych badań drenaż pachowy jest nadal standardem postępowania po ALND.

Patogeneza seroma obejmuje gromadzenie się płynu limfatycznego spowodowanego rozwarstwieniem naczyń limfatycznych i wysiękiem. Wszystkie czynniki krzepnięcia i fibrynolizy są wytwarzane i wydzielane przez limfatyczne komórki śródbłonka i biorą udział w uszczelnianiu naczyń włosowatych limfatycznych. Miejscowe środki hemostatyczne mogą zatem zmniejszać wydzielanie pooperacyjne z przetok limfatycznych wywołanych przez ALND. Wyniki badań nad zastosowaniem kleju fibrynowego w jamie pachowej po ALND były jednak sprzeczne. Podczas gdy niektóre nie wykazały korzystnego wpływu uszczelniacza fibrynowego, inne wykazały obiecujące wyniki przy użyciu kleju fibrynowego. W konsekwencji metaanaliza 11 RCT z udziałem 632 pacjentów nie wykazała wpływu stosowania klejów fibrynowych po ALND na ryzyko wystąpienia seroma ani na długość pobytu w szpitalu, ale ujawniła trend w kierunku mniejszej objętości drenażu (średnia ważona różnica – 117,7, 95-procentowy przedział ufności – 259,2 do 23,8 ml). We wszystkich tych badaniach stosowano jednak płynną postać kleju fibrynowego.

Wykazano, że zastosowanie TachoSil®, który jest niepłynnym plastrem chirurgicznym, silnie ogranicza drenaż limfatyczny po limfadenektomii w zabiegach ginekologicznych i urologicznych oraz zapobiega rozwojowi chylothorax u pacjentek poddanych zabiegom kardiochirurgicznym ze śródoperacyjnym wyciekiem limfy.

Proponujemy przeprowadzenie wieloośrodkowego prospektywnego RCT w Szwajcarii w celu oceny wpływu TachoSil® na drenaż pachowy po ALND z powodu raka piersi. Stawiamy hipotezę, że zastosowanie TachoSil® znacznie i istotnie zmniejsza objętość i czas trwania drenażu pachowego po ALND. Może to potencjalnie poprawić jakość życia pacjentów, skrócić czas pobytu w szpitalu i obniżyć koszty szpitalne, a także zapewnia uzasadnienie i znaczenie kliniczne proponowanego RCT. Jeśli proponowane RCT wykaże względną redukcję drenażu o co najmniej 33%, uzasadniona jest kolejna próba. Badanie kontrolne zostanie przeprowadzone na wszystkich pacjentach otrzymujących TachoSil® i randomizowanych z drenażem pachowym lub bez drenażu pachowego. Dlatego ostatecznym celem jest pominięcie w przyszłości drenażu pachowego po ALND.