Vliv chirurgické těsnící náplasti na lymfatickou drenáž po ALND pro rakovinu prsu

POZADÍ NEMOCI

Ve Švýcarsku je každý rok diagnostikováno 5 500 žen a 30 až 40 mužů s rakovinou prsu. Představuje jednu třetinu všech diagnóz rakoviny u žen a způsobuje přibližně 1 350 úmrtí ročně. Přibližně 1200 pacientů ročně potřebuje disekci axilárních lymfatických uzlin (ALND) jako součást jejich chirurgické léčby. ALND je indikován především u karcinomu prsu s pozitivními uzlinami. Pacienti jsou identifikováni buď předoperačním vyšetřením axily nebo peroperační biopsií sentinelové lymfatické uzliny (SLNB).

POZADÍ TERAPIE

Během disekce axilárních lymfatických uzlin u karcinomu prsu standardní techniky pro prevenci úniku disekovaných lymfatických cév zahrnují aplikaci vazů sutury a použití bipolárního elektrokauteru. Prevence seromu po ALND je dosažena umístěním uzavřeného sacího drénu přes kůži do axilární dutiny.

Uzavřené axilární sací drény jsou archaické nástroje k prevenci seromu po ALND jednoduchou mechanickou drenáží za cenu značného nepohodlí pacienta a prodloužení doby hospitalizace. Těsnicí prostředek TachoSil® (skládá se z koňské kolagenové houby potažené lidským fibrinogenem a lidským trombinem) umožňuje odlišnější přístup k managementu prevence axilárního seromu a může podpořit pokračující a desítky let staré úsilí profesionální komunity zabývající se rakovinou prsu snížit trvání axilární drenáže a nakonec vypuštění drénu z běžné klinické praxe.

ODŮVODNĚNÍ PROVEDENÍ ZKOUŠKY

Disekce axilárních lymfatických uzlin zůstává nedílnou součástí chirurgické léčby primárně uzlově pozitivního invazivního karcinomu prsu. Aby se snížil výskyt klinicky relevantního seromu, je do axilární dutiny po ALND rutinně umístěn odsávací drén samostatným bodným řezem. Nedávná metaanalýza 6 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zaměřených na axilární drenáž versus žádná axilární drenáž a podobná metaanalýza 6 RCT na objemově řízenou versus žádnou/krátkodobou drenáž prokázaly významné snížení rizika seromu s použití axilární drenáže. Důležité však je, že u většiny pacientů v těchto studiích se nevyvinul serom ani při absenci axilární drenáže.

Snížení rizika seromu axilární drenáží v těchto studiích bylo dosaženo na úkor prodloužené hospitalizace a značného nepohodlí pacienta způsobeného drénem. Během posledních 4 desetiletí bylo provedeno nejméně 50 RCT různých intervencí ke snížení axilární drenáže s cílem opustit axilární drén z klinické praxe. Intervence sahaly od chirurgické redukce mrtvého prostoru, použití různých chirurgických pomůcek, imobilizace ramene, kompresního obvazu až po aplikaci somatostatinových analogů a dalších léků. Vzhledem k celkově omezenému úspěchu těchto studií je axilární drenáž po ALND stále standardem péče.

Patogeneze seromu zahrnuje shromažďování lymfatické tekutiny způsobené disekcí lymfatických cév a exsudátu. Všechny koagulační a fibrinolytické faktory jsou produkovány a vylučovány lymfatickými endoteliálními buňkami a podílejí se na utěsnění lymfatických kapilár. Lokální hemostyptika mohou proto snižovat pooperační sekreci z lymfatických píštělí způsobených ALND. Výsledky studií o použití fibrinového tmelu v axilární dutině po ALND však byly rozporuplné. Zatímco některé nevykazovaly žádný příznivý účinek fibrinového tmelu, jiné prokázaly slibné výsledky při použití fibrinového lepidla. V důsledku toho metaanalýza 11 RCT s 632 pacienty neprokázala žádný vliv použití fibrinových lepidel po ALND na riziko seromu nebo délku hospitalizace, ale odhalila trend k menšímu objemu drenáže (vážený průměrný rozdíl – 117,7, 95procentní interval spolehlivosti – 259,2 až 23,8 ml). Ve všech těchto studiích však byla použita tekutá forma fibrinového tmelu.

Bylo prokázáno, že použití TachoSil®, což je netekutá chirurgická náplast, výrazně snižuje lymfatickou drenáž po lymfadenektomii při gynekologických a urologických zákrocích a zabraňuje rozvoji chylothoraxu u pacientů, kteří podstoupili operaci srdce s intraoperačním lymfatickým únikem.

Navrhujeme provést multicentrickou prospektivní RCT ve Švýcarsku za účelem vyhodnocení dopadu TachoSil® na axilární drenáž po ALND pro rakovinu prsu. Předpokládáme, že použití TachoSil® významně a významně snižuje objem a trvání axilární drenáže po ALND. To má potenciál zvýšit kvalitu života pacientů a také zkrátit délku hospitalizace a snížit náklady v nemocnici a poskytuje odůvodnění a klinický význam pro navrhovanou RCT. Pokud navrhovaná RCT ukazuje minimálně 33% relativní redukci drenáže, je oprávněná následná studie. Následná studie bude provedena se všemi pacienty užívajícími TachoSil® a randomizací s axilární drenáží versus bez axilární drenáže. Konečným cílem je proto do budoucna vynechání axilární drenáže po ALND.