Einfluss eines chirurgischen Verschlusspflasters auf die Lymphdrainage nach ALND bei Brustkrebs

KRANKHEITSHINTERGRUND

In der Schweiz erkranken jährlich 5'500 Frauen und 30 bis 40 Männer an Brustkrebs. Sie macht ein Drittel aller Krebsdiagnosen bei Frauen aus und verursacht jährlich etwa 1'350 Todesfälle. Rund 1'200 Patienten pro Jahr benötigen im Rahmen ihrer chirurgischen Behandlung eine axilläre Lymphknotendissektion (ALND). ALND ist in erster Linie bei nodalpositivem Brustkrebs indiziert. Die Patienten werden entweder durch präoperative Beurteilung der Achselhöhle oder durch intraoperative Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) identifiziert.

THERAPIE-HINTERGRUND

Während der axillären Lymphknotendissektion bei Brustkrebs umfassen Standardtechniken zur Verhinderung des Auslaufens von dissezierten Lymphgefäßen die Anwendung von Nahtbändern und die Verwendung von bipolarer Elektrokauterisation. Die Seromprävention nach ALND wird durch die Anlage einer geschlossenen Saugdrainage durch die Haut in die Achselhöhle erreicht.

Geschlossene axilläre Saugdrainagen sind archaische Werkzeuge zur Prävention von Seromen nach ALND durch einfache mechanische Drainage auf Kosten erheblicher Patientenbeschwerden und verlängerter Krankenhausaufenthaltsdauer. Das Versiegelungsmittel TachoSil® (besteht aus einem mit menschlichem Fibrinogen und menschlichem Thrombin beschichteten Kollagenschwamm eines Pferdes) ermöglicht einen nuancierteren Ansatz für das Management der Prävention von axillären Seromen und kann die laufenden und jahrzehntelangen Bemühungen der professionellen Brustkrebsgemeinschaft unterstützen, das Dauer der Axilladrainage und schließlich die Abkehr von der Drainage aus der klinischen Routine.

BEGRÜNDUNG FÜR DIE DURCHFÜHRUNG DER STUDIE

Die axilläre Lymphknotendissektion bleibt ein integraler Bestandteil der chirurgischen Behandlung von primär nodal positivem invasivem Brustkrebs. Um die Inzidenz klinisch relevanter Serome zu reduzieren, wird routinemäßig nach ALND durch eine separate Stichinzision eine Saugdrainage in die Achselhöhle gelegt. Tatsächlich zeigte eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 6 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zur axillären Drainage im Vergleich zu keiner axillären Drainage und eine ähnliche Metaanalyse von 6 RCTs zur volumenkontrollierten versus keiner/Kurzzeitdrainage eine signifikante Verringerung des Seromrisikos mit die Verwendung von axillarer Drainage. Wichtig ist jedoch, dass die Mehrzahl der Patienten in diesen Studien auch ohne axilläre Drainage kein Serom entwickelte.

Die Verringerung des Seromrisikos durch axilläre Drainage wurde in diesen Studien auf Kosten eines verlängerten Krankenhausaufenthalts und erheblicher Patientenbeschwerden durch die Drainage erreicht. In den letzten 4 Jahrzehnten wurden mindestens 50 RCTs zu verschiedenen Eingriffen zur Reduzierung der axillären Drainage mit dem Ziel durchgeführt, die axilläre Drainage aus der klinischen Praxis zu verbannen. Die Eingriffe reichten von der chirurgischen Totraumreduktion, dem Einsatz verschiedener chirurgischer Geräte, der Schulterimmobilisierung, dem Kompressionsverband bis hin zur Anwendung von Somatostatin-Analoga und anderen Medikamenten. Aufgrund des insgesamt begrenzten Erfolgs dieser Studien ist die axilläre Drainage immer noch Standardbehandlung nach ALND.

Die Pathogenese des Seroms beinhaltet die Ansammlung von Lymphflüssigkeit, die durch die Dissektion von Lymphgefäßen und Exsudat verursacht wird. Alle Gerinnungs- und fibrinolytischen Faktoren werden von lymphatischen Endothelzellen produziert und sezerniert und sind an der Versiegelung lymphatischer Kapillaren beteiligt. Lokale Hämostyptika können daher die postoperative Sekretion von durch ALND verursachten lymphatischen Fisteln reduzieren. Die Ergebnisse der Studien zum Einsatz von Fibrinkleber in der Achselhöhle nach ALND waren jedoch widersprüchlich. Während einige keine günstige Wirkung von Fibrinkleber zeigten, zeigten andere vielversprechende Ergebnisse bei der Verwendung von Fibrinkleber. Folglich zeigte eine Metaanalyse von 11 RCTs mit 632 Patienten keinen Einfluss der Verwendung von Fibrinklebern nach ALND auf das Seromrisiko oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts, zeigte jedoch einen Trend zu weniger Drainagevolumen (gewichtete mittlere Differenz - 117,7, 95-Prozent-Konfidenzintervall - 259,2 bis 23,8 ml). In all diesen Studien wurde jedoch die flüssige Form des Fibrinklebers verwendet.

Die Verwendung von TachoSil®, einem nichtflüssigen chirurgischen Pflaster, reduziert nachweislich den Lymphabfluss nach Lymphadenektomie bei gynäkologischen und urologischen Eingriffen stark und verhindert die Entwicklung eines Chylothorax bei Patienten, die sich einer Herzoperation mit intraoperativem Lymphabfluss unterzogen haben.

Wir schlagen vor, eine multizentrische prospektive RCT in der Schweiz durchzuführen, um die Wirkung von TachoSil® auf die Axilladrainage nach ALND bei Brustkrebs zu bewerten. Wir gehen davon aus, dass die Verwendung von TachoSil® das Volumen und die Dauer der axillären Drainage nach ALND signifikant und relevant reduziert. Dies hat das Potenzial, die Lebensqualität der Patienten zu erhöhen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu verkürzen und die Krankenhauskosten zu senken, und liefert die Begründung und die klinische Relevanz für die vorgeschlagene RCT. Wenn die vorgeschlagene RCT eine relative Drainagereduktion von mindestens 33 % zeigt, ist eine Folgestudie gerechtfertigt. Die Folgestudie wird mit allen Patienten durchgeführt, die TachoSil® erhalten und randomisiert mit versus ohne axilläre Drainage. Daher ist das endgültige Ziel der zukünftige Verzicht auf die axilläre Drainage nach ALND.