Impact van een chirurgische afdichtingspleister op lymfedrainage na OKD voor borstkanker

ZIEKTE ACHTERGROND

In Zwitserland krijgen jaarlijks 5.500 vrouwen en 30 tot 40 mannen de diagnose borstkanker. Het is goed voor een derde van alle kankerdiagnoses bij vrouwen en veroorzaakt ongeveer 1.350 sterfgevallen per jaar. Ongeveer 1.200 patiënten per jaar hebben okselklierdissectie (ALND) nodig als onderdeel van hun chirurgische behandeling. ALND is voornamelijk geïndiceerd voor klierpositieve borstkanker. Patiënten worden geïdentificeerd door preoperatieve evaluatie van de oksel of door intraoperatieve schildwachtklierbiopsie (SLNB).

THERAPIE ACHTERGROND

Tijdens okselklierdissectie voor borstkanker omvatten standaardtechnieken voor het voorkomen van lekkage van ontlede lymfevaten het aanbrengen van hechtbanden en het gebruik van bipolaire elektrocauterisatie. Seromapreventie na OKD wordt bereikt door plaatsing van een gesloten afzuigdrain door de huid in de okselholte.

Gesloten axillaire afzuigdrainages zijn archaïsche hulpmiddelen om seroom na OKD te voorkomen door eenvoudige mechanische drainage ten koste van aanzienlijk ongemak voor de patiënt en een langer verblijf in het ziekenhuis. Het afdichtingsmiddel TachoSil® (bestaat uit een paardencollageenspons gecoat met humaan fibrinogeen en humaan trombine) maakt een meer genuanceerde benadering mogelijk van het beheer van okselseroompreventie en kan de lopende en decennia-oude inspanningen van de professionele borstkankergemeenschap ondersteunen om de duur van de okseldrainage en ten slotte het afschaffen van de drain uit de dagelijkse klinische praktijk.

RATIONALE VOOR HET UITVOEREN VAN DE PROEF

Axillaire lymfeklierdissectie blijft een integraal onderdeel van de chirurgische behandeling van primair klierpositieve invasieve borstkanker. Om de incidentie van klinisch relevant seroom te verminderen, wordt na OKD routinematig een zuigdrain in de okselholte geplaatst door middel van een aparte steekincisie. Een recente meta-analyse van 6 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) over okseldrainage versus geen okseldrainage en een vergelijkbare meta-analyse van 6 RCT's over volumegecontroleerde versus geen/kortetermijndrainage toonde inderdaad een significante vermindering van het seroomrisico met het gebruik van okseldrainage. Belangrijk is echter dat de meerderheid van de patiënten in deze onderzoeken geen seroom ontwikkelde, zelfs niet bij afwezigheid van okseldrainage.

De vermindering van het seroomrisico door okseldrainage in deze onderzoeken ging ten koste van een verlengd verblijf in het ziekenhuis en aanzienlijk ongemak voor de patiënt veroorzaakt door de drain. Gedurende de afgelopen 4 decennia zijn er minstens 50 RCT's uitgevoerd op verschillende ingrepen om okseldrainage te verminderen met als doel de okseldrainage uit de klinische praktijk te halen. De interventies varieerden van chirurgische verkleining van de dode ruimte, gebruik van verschillende chirurgische apparatuur, schouderimmobilisatie, compressieverband, tot de toepassing van somatostatine-analogen en andere medicatie. Vanwege het over het algemeen beperkte succes van deze onderzoeken is okseldrainage nog steeds de standaardbehandeling na OKD.

De pathogenese van seroma omvat de verzameling van lymfevocht veroorzaakt door dissectie van lymfevaten en exsudaat. Alle stollings- en fibrinolytische factoren worden geproduceerd en uitgescheiden door lymfatische endotheelcellen en zijn betrokken bij de afsluiting van lymfatische capillairen. Lokale hemotypische middelen kunnen daarom de postoperatieve secretie van lymfatische fistels veroorzaakt door ALND verminderen. De resultaten van de onderzoeken naar het gebruik van fibrinelijm in de okselholte na OKD waren echter tegenstrijdig. Hoewel sommigen geen gunstig effect van fibrinelijm vertoonden, toonden anderen veelbelovende resultaten bij het gebruik van fibrinelijm. Bijgevolg toonde een meta-analyse van 11 RCT's met 632 patiënten geen invloed aan van het gebruik van fibrinelijmen na OKD op het risico op seroma of de duur van het ziekenhuisverblijf, maar onthulde een trend naar minder drainagevolume (gewogen gemiddeld verschil - 117,7, 95 procent betrouwbaarheidsinterval - 259,2 tot 23,8 ml). In al deze onderzoeken werd echter de vloeibare vorm van fibrinelijm gebruikt.

Het is aangetoond dat het gebruik van TachoSil®, een niet-vloeibare chirurgische pleister, de lymfedrainage sterk vermindert na lymfadenectomie bij gynaecologische en urologische procedures en de ontwikkeling van chylothorax verhinderde bij patiënten die een hartoperatie ondergingen met intraoperatieve lymfatische lekkage.

We stellen voor om een ​​prospectieve RCT in meerdere centra uit te voeren in Zwitserland om de impact van TachoSil® op de okseldrainage na OKD voor borstkanker te evalueren. Onze hypothese is dat het gebruik van TachoSil® het volume en de duur van de okseldrainage na OKD significant en relevant vermindert. Dit heeft het potentieel om de kwaliteit van leven van patiënten te verhogen, de duur van het ziekenhuisverblijf te verkorten en de ziekenhuiskosten te verlagen, en biedt de grondgedachte en de klinische relevantie voor de voorgestelde RCT. Als de voorgestelde RCT een relatieve drainagereductie van minimaal 33% laat zien, is een vervolgproef gerechtvaardigd. De vervolgstudie zal worden uitgevoerd met alle patiënten die TachoSil® krijgen en randomisatie met versus zonder okseldrainage. Daarom is het uiteindelijke doel het weglaten van okseldrainage na OKD in de toekomst.