Virkningen av et kirurgisk forseglingsplaster på lymfedrenasje etter ALND for brystkreft

SYKDOMSBAKGRUNN

I Sveits blir 5500 kvinner og 30 til 40 menn diagnostisert med brystkreft hvert år. Den står for en tredjedel av alle kreftdiagnoser blant kvinner, og forårsaker omtrent 1350 dødsfall per år. Rundt 1200 pasienter per år trenger aksillær lymfeknutedisseksjon (ALND) som en del av sin kirurgiske behandling. ALND er primært indisert for nodepositiv brystkreft. Pasienter identifiseres enten ved preoperativ evaluering av aksillen eller ved intraoperativ sentinel lymfeknutebiopsi (SLNB).

TERAPI BAKGRUNN

Under aksillær lymfeknutedisseksjon for brystkreft inkluderer standardteknikker for forebygging av lekkasje av dissekerte lymfekar påføring av suturligamenter og bruk av bipolar elektrokauteri. Seromaforebygging etter ALND oppnås ved å plassere et lukket sugedren gjennom huden inn i aksillærhulen.

Lukkede aksillære sugedrener er arkaiske verktøy for å forhindre seroma etter ALND ved enkel mekanisk drenering på bekostning av betydelig pasientubehag og økt lengde på sykehusopphold. Forseglingsmidlet TachoSil® (består av en hestekollagensvamp belagt med humant fibrinogen og humant trombin) tillater en mer nyansert tilnærming til håndtering av aksillært seromforebygging og kan støtte pågående og flere tiår gamle anstrengelser fra det profesjonelle brystkreftmiljøet for å redusere varighet av aksillær drenering og til slutt å forlate dreneringen fra rutinemessig klinisk praksis.

BAKGRUNN FOR UTFØRELSE AV PRØVEN

Aksillær lymfeknutedisseksjon er fortsatt en integrert del av kirurgisk behandling av primært nodepositiv invasiv brystkreft. For å redusere forekomsten av klinisk relevant serom, legges det rutinemessig et sugedren inn i aksillærhulen etter ALND ved et separat stikksnitt. Faktisk viste en fersk metaanalyse av 6 randomiserte kontrollerte studier (RCT) på aksillær drenasje versus ingen aksillær drenasje og en lignende metaanalyse av 6 RCT på volumkontrollert versus ingen/kortvarig drenering en signifikant reduksjon av seromrisiko med bruk av aksillær drenering. Det er imidlertid viktig at flertallet av pasientene i disse studiene ikke utviklet seroma selv i fravær av aksillær drenering.

Reduksjonen av seromrisiko ved aksillær drenering i disse forsøkene ble oppnådd på bekostning av et forlenget sykehusopphold og betydelig pasientubehag forårsaket av dreneringen. I løpet av de siste 4 tiårene har minst 50 RCT-er blitt utført på ulike intervensjoner for å redusere aksillær drenering med sikte på å forlate aksillær drenering fra klinisk praksis. Intervensjonene varierte fra kirurgisk dødromsreduksjon, bruk av diverse kirurgisk utstyr, skulderimmobilisering, kompresjonsbandasje, til påføring av somatostatinanaloger og annen medisin. På grunn av den begrensede suksessen til disse forsøkene er aksillær drenering fortsatt standardbehandling etter ALND.

Patogenesen til serom involverer oppsamling av lymfevæske forårsaket av disseksjon av lymfekar og ekssudat. Alle koagulasjons- og fibrinolytiske faktorer produseres og skilles ut av lymfatiske endotelceller og er involvert i forseglingen av lymfatiske kapillærer. Lokale hemotyptiske midler kan derfor redusere postoperativ sekresjon fra lymfefistler forårsaket av ALND. Resultatene av forsøkene på bruk av fibrinforsegling i aksillærhulen etter ALND var imidlertid motstridende. Mens noen ikke viste noen gunstig effekt av fibrinforsegling, viste andre lovende resultater ved bruk av fibrinlim. Følgelig viste en metaanalyse av 11 RCT med 632 pasienter ingen innvirkning av bruken av fibrinlim etter ALND på risikoen for seroma eller lengden på sykehusoppholdet, men avslørte en trend mot mindre dreneringsvolum (vektet gjennomsnittlig forskjell - 117,7, 95 prosent konfidensintervall - 259,2 til 23,8 ml). I alle disse studiene ble imidlertid den flytende formen av fibrinforsegling brukt.

Bruk av TachoSil®, som er et ikke-flytende kirurgisk plaster, har vist seg å sterkt redusere lymfedrenasjen etter lymfadenektomi ved gynekologiske og urologiske prosedyrer og forhindret utviklingen av chylothorax hos pasienter som gjennomgikk hjerteoperasjoner med intraoperativ lymfatisk lekkasje.

Vi foreslår å gjennomføre en multisenter prospektiv RCT i Sveits for å evaluere effekten av TachoSil® på aksillær drenasje etter ALND for brystkreft. Vi antar at bruken av TachoSil® signifikant og relevant reduserer volumet og varigheten av aksillær drenering etter ALND. Dette har potensial til å øke pasientenes livskvalitet, samt å forkorte lengden på sykehusopphold og redusere sykehuskostnader, og gir begrunnelsen og den kliniske relevansen for den foreslåtte RCT. Dersom den foreslåtte RCT viser minimum 33 % relativ dreneringsreduksjon, er en oppfølgingsforsøk berettiget. Oppfølgingsstudien vil bli utført med alle pasienter som får TachoSil® og randomisering med versus uten aksillær drenering. Derfor er det endelige målet utelatelse av aksillær drenering etter ALND i fremtiden.