Kirurgisen tiivistyslaastarin vaikutus lymfavuotoon ALND:n jälkeen rintasyöpään

SAIRAUDEN TAUSTAA

Sveitsissä 5500 naista ja 30-40 miestä diagnosoidaan rintasyöpään vuosittain. Se muodostaa kolmanneksen kaikista naisten syöpädiagnooseista ja aiheuttaa noin 1 350 kuolemaa vuodessa. Noin 1 200 potilasta vuodessa tarvitsee kainaloimusolmukkeiden dissektiota (ALND) osana leikkaushoitoaan. ALND on tarkoitettu ensisijaisesti solmukohtapositiiviselle rintasyövälle. Potilaat tunnistetaan joko ennen leikkausta kainalon arvioinnilla tai intraoperatiivisella vartioimusolmukebiopsialla (SLNB).

TERAPIA TAUSTA

Kainalon imusolmukkeiden dissektion aikana rintasyövän vuoksi, standarditekniikoihin leikattujen imusuonten vuotamisen estämiseksi kuuluvat ompeleet nivelsiteet ja bipolaarisen sähkökautisoinnin käyttö. Seroomaehkäisy ALND:n jälkeen saavutetaan sijoittamalla suljettu imuputki ihon läpi kainaloonteloon.

Suljetut kainaloiden imukanavat ovat arkaaisia ​​työkaluja serooman ehkäisemiseksi ALND:n jälkeen yksinkertaisella mekaanisella tyhjennyksellä, mikä aiheuttaa potilaille huomattavaa epämukavuutta ja pidentynyttä sairaalahoidon kestoa. Tiivistysaine TachoSil® (koostuu hevosen kollageenisienestä, joka on päällystetty ihmisen fibrinogeenilla ja ihmisen trombiinilla) mahdollistaa vivahteikkaamman lähestymistavan kainaloserooman ehkäisyyn ja voi tukea ammattimaisen rintasyöpäyhteisön jatkuvia ja vuosikymmeniä vanhoja pyrkimyksiä vähentää rintasyöpää. kainaloiden drenoinnin kesto ja lopuksi dreenin luopuminen rutiininomaisesta kliinisestä käytännöstä.

PERUSTELUT KOKEILUJEN SUORITTAMISEEN

Kainalon imusolmukkeiden dissektio on edelleen olennainen osa ensisijaisesti solmukudospositiivisen invasiivisen rintasyövän kirurgista hoitoa. Kliinisesti merkityksellisten seroomien esiintyvyyden vähentämiseksi imudeeni asetetaan rutiininomaisesti kainaloonteloon ALND:n jälkeen erillisellä pistoviillolla. Itse asiassa äskettäinen meta-analyysi kuudesta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta (RCT) kainaloiden drenaatiosta verrattuna ei kainaloiden drenaatioon ja samanlainen meta-analyysi 6 RCT:stä tilavuuskontrolloidulla vs. ei/lyhytaikaisella drenaatiolla osoitti seroomariskin pienenevän merkittävästi kainaloveden käyttö. Tärkeää on kuitenkin se, että suurimmalle osalle potilaista näissä tutkimuksissa ei kehittynyt seroomaa, vaikka kainaloiden tyhjennys puuttuisi.

Näissä kokeissa seroomariskin pienentäminen kainalodrainalla saavutettiin pitkittyneen sairaalahoidon ja dreenin aiheuttaman merkittävän potilaan epämukavuuden kustannuksella. Viimeisten 4 vuosikymmenen aikana on tehty vähintään 50 RCT:tä erilaisissa interventioissa kainalodrainan vähentämiseksi tavoitteena luopua kainalodrainista kliinisestä käytännöstä. Toimenpiteet vaihtelivat kirurgisesta kuolleen tilan vähentämisestä, erilaisten kirurgisten välineiden käytöstä, olkapään immobilisoinnista, puristussidoksesta somatostatiinianalogien ja muiden lääkkeiden käyttöön. Näiden kokeiden yleisen rajallisen menestyksen vuoksi kainaloiden poisto on edelleen vakiohoito ALND:n jälkeen.

Serooman patogeneesi sisältää imusuonten ja eritteen dissektion aiheuttaman imusuonten kerääntymisen. Lymfaattiset endoteelisolut tuottavat ja erittävät kaikkia hyytymis- ja fibrinolyyttisiä tekijöitä, ja ne ovat mukana lymfaattisten kapillaarien sulkemisessa. Paikalliset hemostyptiset aineet voivat siksi vähentää leikkauksen jälkeistä eritystä ALND:n aiheuttamista lymfaattisista fisteleistä. Kuitenkin testien tulokset fibriinitiivisteen käytöstä kainaloontelossa ALND:n jälkeen olivat ristiriitaisia. Jotkut eivät osoittaneet fibriinitiivisteen suotuisaa vaikutusta, kun taas toiset osoittivat lupaavia tuloksia käytettäessä fibriiniliimaa. Näin ollen 11 RCT:n meta-analyysi, jossa oli 632 potilasta, ei osoittanut fibriiniliimien käytöllä vaikutusta ALND:n jälkeen serooman riskiin tai sairaalahoidon pituuteen, mutta paljasti suuntauksen supistumaan vedenpoistotilavuuteen (painotettu keskimääräinen ero - 117,7, 95 prosentin luottamusväli - 259,2 - 23,8 ml). Kaikissa näissä tutkimuksissa käytettiin kuitenkin nestemäistä fibriinitiivistemassaa.

TachoSil®:n, joka on ei-nestemäinen kirurginen laastari, käytön on osoitettu vähentävän voimakkaasti imusolmukkeiden poistumista lymfadenektomian jälkeen gynekologisissa ja urologisissa toimenpiteissä ja estänyt kylothoraksin kehittymisen potilailla, joille tehtiin sydänleikkaus, jossa oli intraoperatiivista imusolmukevuotoa.

Ehdotamme, että Sveitsissä tehdään monikeskustutkimus, jossa arvioidaan TachoSil®:n vaikutusta kainaloiden drenaatioon rintasyövän ALND:n jälkeen. Oletamme, että TachoSil®:n käyttö vähentää merkittävästi ja oleellisesti kainaloiden vedenpoiston määrää ja kestoa ALND:n jälkeen. Tämä voi parantaa potilaiden elämänlaatua, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja alentaa sairaalakustannuksia, ja se tarjoaa perustelut ja kliinisen merkityksen ehdotetulle RCT:lle. Jos ehdotettu RCT osoittaa vähintään 33 %:n suhteellista vedenpoiston vähenemistä, seurantakoe on perusteltu. Seurantakoe suoritetaan kaikilla potilailla, jotka saavat TachoSil®-hoitoa ja satunnaistetaan kainaloiden drenaatiolla tai ilman. Siksi lopullisena tavoitteena on jättää kainaloiden poisto ALND:n jälkeen pois tulevaisuudessa.