En minimalt invasiv tilgang til cytoreduktion og HIPEC for peritoneal overflademalignitet

Potentielle patienter vil blive prospektivt identificeret forud for operationstidspunktet baseret på inklusions-/eksklusionskriterierne. De, der opfylder berettigelseskriterierne og underskriver samtykke, vil gennemgå laparoskopi. Under laparoskopi vil det peritoneale cancerindeks (PCI) blive bestemt for alle patienter. PCI er et scoringssystem, der er udviklet til at standardisere vurderingen af ​​sygdomsbyrden. PCI bestemmes ved at tildele en læsionsstørrelsesscore (LSS) til hver af de 13 peritoneale regioner og derefter summere scorerne (defineret yderligere nedenfor). Dem med en PCI på ≤10 vil fortsætte med laparoskopisk cytoreduktion og HIPEC. Patienter med en PCI på >10 vil have en åben cytoreduktion og HIPEC. Efterforskerne planlægger at indskrive 30 patienter, selvom efterforskerne vurderer, at 18 i sidste ende vil gennemgå laparoskopisk cytoreduktion og HIPEC.

Prøvedesign:

• Trin 1 vil inkludere 9 patienter, og hvis 2 eller færre patienter oplever postoperative komplikationer inden for 30 dage efter HIPEC, vil efterforskerne fortsætte til trin 2. Hvis 3 eller flere patienter oplever postoperative komplikationer, vil efterforskerne afslutte forsøget tidligt sekundært til nytteløshed.
• Fase 2 vil inkludere 9 yderligere patienter, og hvis efterforskerne har 4 eller færre patienter med postoperative komplikationer ud af de i alt 18 patienter, vil efterforskerne afvise nulhypotesen.

Besøg 1- fremvisning

• Anamnese og fysisk undersøgelse
• Rutinemæssige blodprøver standard til overvågning af patientens sygdom omfatter et komplet blodtal, nyre- og leverkemi og tumormarkører (CEA og kulhydratantigen 19-9 (CA19-9)), hvis de ikke allerede er udført;
• Billeddiagnostiske tests pr. plejestandard (røntgen af ​​thorax, CT-scanning; PET-scanning); muligvis laparoskopi eller koloskopi (begge scanner patienters maveområde); hvis ikke udført før konsultation ved University of California, San Diego (UCSD)
• Elektrokardiogram (EKG); thallium-hjertescanning eller ekkokardiogram, hvis anamnese med hjertesygdom (tidligere myokardieinfarkt, kongestiv hjertesvigt, angina, kardiomyopati, vaskulær dysfunktion og arytmi)

Besøg 2 - operation/ operation

• Fysisk undersøgelse og opdateret sygehistorie
• Rutinemæssige blodprøver
• Laparoskopisk udforskning forud for cytoreduktion vil blive udført i henhold til lokal standard for pleje til vurdering af PCI.
• HIPEC vil blive administreret i henhold til lokal standard for pleje.
• En større omentektomi vil blive udført rutinemæssigt i alle tilfælde, som det gøres ved åben cytoreduktion. Større og mindre omentektomi, omental bursektomi, splenektomi, venstre og højre øvre kvadrant og bækkenperitonektomi, kolecystektomi, total abdominal hysterektomi, lav anterior resektion og/eller gastrectomi vil blive udført efter kirurgens skøn baseret på peritonevolumen og fordeling af malignitet mål om at opnå fuldstændig resektion af alle alvorligt tilsyneladende sygdomme.
• Peritonektomi og organresektion vil blive udført for at opnå optimal cytoreduktion (defineret som fjernelse af al grov sygdom eller cytoreduktion til grove aflejringer mindre end 2,5 mm i tykkelse).
• Hvis det fastslås, at optimal cytoreduktion ikke kan opnås med minimalt-invasive teknikker, vil proceduren blive konverteret til en åben operation.
• Laparotomi -I tilfælde, hvor minimalt-invasiv optimal cytoreduktion opnås, vil der blive lavet et lille (4 til 6 cm) laparotomisnit, når det er nødvendigt for organekstraktion, og en sårbeskytter vil blive brugt. Mini-laparotomi-snittet vil blive brugt til indsættelse af HIPEC-katetre.
• Midlertidig hudlukning vil blive udført på alle havnesteder og snit for lukket HIPEC. Tarmanastomoser og fascial lukning af portsteder ≥ 1 cm og mini-laparotomi-snit vil blive udført efter afslutning af HIPEC.
• Fuldstændigheden af ​​cytoreduktion vil blive estimeret og registreret ved hjælp af systemet vist nedenfor. Intraperitoneale rør og dræn placeres efter kirurgens skøn, og snittet lukkes på sædvanlig vis.
• Efter proceduren vil patienten blive på intensivafdelingen (ICU) i omkring 24-48 timer. I mindst 4 timer efter indgrebet vil patienten blive bedt om at blive i sengen. Patienten vil derefter blive på hospitalet i cirka 3-5 dage efter indgrebet. Dette er en del af standarden for pleje.

Operationen skal starte inden for 8 uger fra tidspunktet for screeningen. Kirurgi skal udføres af en kirurg med erfaring i cytoreduktiv og HIPEC-kirurgi, som har opfyldt studiets legitimationskrav.

Præ-perfusionsprotokol og perfusionskredsløb opsætning og priming:

Ved afslutningen af ​​cytoreduktiv kirurgi vil patientens hæmodynamiske stabilitet være sikret og blødningspunkter kontrolleret i henhold til praksis. Systemisk kropstemperatur vil blive overvåget. Perfusionssystemet vil blive samlet i henhold til brugermanualen ved hjælp af steril teknik. Perfusionskredsløbets priming vil være med en afbalanceret elektrolytopløsning; 1,5 % Delflex Peritoneal Dialyse (DPD) opløsning foretrækkes. I fravær af ascites kræves ca. 3-4 liter perfusat til kredsløbet og priming hos en gennemsnitlig 70 kg voksen. En generel retningslinje er 1,5-2,0 L/m2 perfusat. Perfusatet vil blive primet, opvarmet til måltemperaturen efter den operationelle kirurgs skøn og recirkuleret.

Efter at en patient har modtaget deres cytoreduktive kirurgi og HIPEC, enten ved minimal invasiv eller åben tilgang, opsamles den biofarlige væske i kemoterapiaffaldsbeholderne til bortskaffelse.

Placering af indløbs- og udløbskatetre og temperatursonder Peritonealperfusionskatetre og temperatursonder placeres af den opererende kirurg i overensstemmelse med praksisstandarder. Indstrømningskateterplacering i den sub-diafragmatiske region af peritonealhulen foretrækkes. Udstrømningskateterplacering i bækkenet foretrækkes. Denne protokol giver mulighed for åben levering af opvarmet kemoterapi efter kirurgens skøn. Timing af intestinal rekonstruktion og dannelse af stomier vil være efter kirurgens skøn. Sterile pumpeledninger fra perfusionssystemet vil blive leveret til det sterile felt, og ledningerne vil blive fyldt med perfusat for at forhindre luftsluser. Tilløbs- og udstrømningsslangen vil blive forbundet, og det forvarmede perfusat får lov til at fylde bughulen. Normalt kræves ~3 liter opløsning for at udvide hulrummet og opnå de ønskede strømningshastigheder.

Anbefalet anæstesibehandling og intraoperativ fysiologisk monitorering under HIPEC Et epiduralkateter kan placeres efter operationsteamets skøn (anæstesiolog og kirurg). Bredspektret antimikrobiel profylakse anbefales forud for kirurgisk incision (specifikt antibiotikum efter den opererende kirurgs skøn). Radial arteriel kanyle kan etableres til arteriel-line blodtryksovervågning. Et tredobbelt lumen centralt venekateter kan placeres efter anæstesilægens skøn. En nasogastrisk tude er typisk placeret for at dekomprimere maven. Et transurethralt kateter placeres i blæren. Under cytoreduktiv kirurgi foretages der omhyggelig opmærksomhed på at afslutte kuldioxid i tidevandet, iltmætning og maksimale luftvejstryk under diafragmatisk stripping, der vurderer for tegn på pneumothorax. Patientens kropstemperatur kan reduceres til 35 grader Celsius (95 °F), før hypertermisk intraperitoneal kemoterapi påbegyndes. Ved starten af ​​den hypertermiske kemoterapeutiske infusion kan Bair Hugger indstilles til at blæse den omgivende luftstrøm hen over patienten. Tilstrækkelig intravenøs væskehydrering med krystalloid og/eller kolloid før påbegyndelse af den hypertermiske kemoterapeutiske perfusion er vigtig, da systemisk vasodilatation forekommer under perfusionen. Urinproduktion under HIPEC bør holdes på 0,5-1,0 ml/kg/time. Koagulationstid og INR, serumelektrolytter, blodgasser og vitale tegn overvåges under hele proceduren. Standarder for anæstesipraksisinterventioner bør forekomme, når det er klinisk relevant. Frisk frosset plasma anvendes til at opretholde INR ≤ 1,5 efter behov

• Opvarmet intraoperativ intraperitoneal kemoterapi vil blive leveret som ovenfor. Ved afslutningen af ​​perfusionen vil abdomen blive genudforsket, resterende væske aspireret, blødningspunkter kontrolleret og rekonstruktiv operation afsluttet, hvis den ikke allerede er udført før HIPEC (anastomose med eller uden omdirigerende stomi).
• Mitomycin C vil være det middel, der administreres til patienter med primær blindtarms- og kolorektal cancer i en dosis på 30 mg/kg. Til sjældne tilfælde af primær peritoneal mesotheliom eller ovarie primære tumorer kan Cisplatin (50 mg/m2) eller Doxorubicin (15 mg/m2) anvendes. Dette er den nuværende standard for pleje og er ikke specifik for denne forsøgsprotokol.

Opfølgningsbesøg - Et opfølgningsbesøg efter 2 uger og 6 uger efter operationen til fysisk undersøgelse og opdateret sygehistorie.

Derefter hver 3. måned (+/- 2 uger) i de første tre år, hver 6. måned i de næste 2 år og derefter årligt, hvis der ikke er tegn på gentagelse. Patienten skal have følgende tests og procedurer under rutinemæssige opfølgningsbesøg. Disse er en del af regelmæssig kræftovervågning og -pleje og er ikke specifikke for denne undersøgelse.

Fysisk undersøgelse og opdateret sygehistorie; Smertevurdering; Rutinemæssige blodprøver og undersøgelsesblodprøver; Tværsnitsbilleddannelse med CT-scanning eller MR pr. plejestandard

Hvis patienter udvikler symptomer eller undersøgelsesfund, der berettiger tværsnitsbilleddannelse på forskellige tidspunkter, vil billeddiagnostik blive udført efter behov.

De indsamlede data inkluderer demografi (alder, køn), tidligere sygehistorie, tidligere kirurgisk historie, vægt, kropsmasseindeks, kropsoverflade, ICU-opholdslængde, hospitalsopholdslængde, IV narkotiske krav, tid til tilbagevenden af ​​tarmfunktionen, behov for og varighed af nasogastrisk sonde (NGT) dekompression, diagnose, udførte kirurgiske procedurer, administrerede HIPEC-midler, operationstid, estimeret blodtab og postoperative komplikationer vil blive registreret. Postoperative komplikationer er defineret i henhold til det validerede klassifikationssystem foreslået af Clavien og kolleger.8 En komplikation defineres kort som enhver afvigelse fra det normale postoperative forløb. Komplikationer klassificeres efter det involverede organsystem og klassificeres i henhold til den nødvendige behandling for at behandle komplikationen. Grad I komplikationer er afvigelser fra det forventede/normale forløb, men kræver ikke farmakologisk, kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention til behandling. Grad II komplikationer kræver farmakologisk intervention, herunder blodtransfusion og total parenteral ernæring. Grad III komplikationer kræver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention. Grad IV komplikationer er defineret som livstruende hændelser, der kræver intensiv behandling til behandling. Grad V-komplikation defineres som død.

Til vurdering af onkologiske resultater vil patienterne blive fulgt med klinikbesøg hver 3. måned i det første år, derefter hver 6. måned i de næste 2 år og derefter årligt, hvis der ikke er tegn på tilbagefald. For patienter med tilbagevendende sygdom vil data blive indsamlet på: gentagelsessted, dato for tilbagefald, sygdomsstatus (ingen tegn på sygdom, i live med sygdom, døde af sygdom eller døde af ukendt årsag), og opfølgningslængden vil blive optaget. Disse data vil blive udtrukket fra patienternes journaler i 5 år fra tidspunktet for den første godkendelse af Institutional Review Board (IRB).