Uma Abordagem Minimamente Invasiva para Citorredução e HIPEC para Malignidade da Superfície Peritoneal

Os pacientes potenciais serão identificados prospectivamente antes do momento da operação com base nos critérios de inclusão/exclusão. Aqueles que atenderem aos critérios de elegibilidade e assinarem o consentimento serão submetidos à laparoscopia. Durante a laparoscopia, o índice de câncer peritoneal (ICP) será determinado para todos os pacientes. O PCI é um sistema de pontuação que foi desenvolvido para padronizar a avaliação da carga de doença. A PCI é determinada pela atribuição de uma pontuação do tamanho da lesão (LSS) a cada uma das 13 regiões peritoneais e, em seguida, pela soma das pontuações (definidas mais abaixo). Aqueles com ICP ≤10 continuarão com citorredução laparoscópica e HIPEC. Pacientes com ICP > 10 terão citorredução aberta e HIPEC. Os investigadores planejam inscrever 30 pacientes, embora os investigadores estimem que 18 serão submetidos à citorredução laparoscópica e HIPEC.

Projeto de teste:

• O estágio 1 incluirá 9 pacientes e, se 2 ou menos pacientes apresentarem complicações pós-operatórias dentro de 30 dias da HIPEC, os investigadores prosseguirão para o estágio 2. Se 3 ou mais pacientes apresentarem complicações pós-operatórias, os investigadores encerrarão o estudo precocemente devido à futilidade.
• O estágio 2 incluirá 9 pacientes adicionais e, se os investigadores tiverem 4 ou menos pacientes com complicações pós-operatórias do total de 18 pacientes, os investigadores rejeitarão a hipótese nula.

Visita 1- triagem

• História e exame físico
• Os exames de sangue de rotina para monitoramento da doença do paciente incluem hemograma completo, bioquímica renal e hepática e marcadores tumorais (CEA e antígeno de carboidrato 19-9 (CA19-9)), se ainda não tiverem sido realizados;
• Exames de imagem por padrão de atendimento (radiografia de tórax, tomografia computadorizada; PET Scan); possivelmente laparoscopia ou colonoscopia (ambas examinam a área abdominal do paciente); se não for realizada antes da consulta na University of California, San Diego (UCSD)
• Eletrocardiograma (ECG); cintilografia cardíaca com tálio ou ecocardiograma se história de doença cardíaca (infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca congestiva, angina, cardiomiopatia, disfunção vascular e arritmia)

Visita 2 - operação/cirurgia

• Exame físico e histórico médico atualizado
• Exames de sangue de rotina
• A exploração laparoscópica antes da citorredução será realizada de acordo com o padrão local de atendimento para avaliação de ICP.
• A HIPEC será administrada de acordo com o padrão local de atendimento.
• Uma omentectomia maior será realizada rotineiramente em todos os casos, como é feito na citorredução aberta. Omentectomia maior e menor, bursectomia omental, esplenectomia, quadrante superior esquerdo e direito e peritonectomia pélvica, colecistectomia, histerectomia abdominal total, ressecção anterior baixa e/ou gastrectomia serão realizadas a critério do cirurgião com base no volume e distribuição da malignidade da superfície peritoneal com o objetivo de alcançar a ressecção completa de todas as doenças grosseiramente aparentes.
• A peritonectomia e a ressecção do órgão serão realizadas para obter citorredução ideal (definida como a remoção de toda a doença macroscópica ou citorredução para depósitos macroscópicos com menos de 2,5 mm de espessura).
• Se for determinado que a citorredução ideal não pode ser alcançada com técnicas minimamente invasivas, o procedimento será convertido em uma operação aberta.
• Laparotomia - Nos casos em que a citorredução ideal minimamente invasiva é alcançada, uma pequena incisão de laparotomia (4 a 6 cm) será feita quando necessário para a extração do órgão e um protetor de ferida será usado. A incisão de mini-laparotomia será utilizada para inserção de cateteres HIPEC.
• O fechamento temporário da pele será realizado em todos os locais de acesso e incisões para HIPEC fechado. Anastomoses intestinais e fechamento fascial de portais ≥ 1 cm e de incisões de minilaparotomia serão realizados após a conclusão da HIPEC.
• A integridade da citorredução será estimada e registrada usando o sistema mostrado abaixo. Tubos e drenos intraperitoneais serão colocados a critério do cirurgião e a incisão fechada da maneira usual.
• Após o procedimento, o paciente ficará na unidade de terapia intensiva (UTI) por cerca de 24 a 48 horas. Por pelo menos 4 horas após o procedimento, o paciente será solicitado a permanecer na cama. O paciente permanecerá no hospital por aproximadamente 3-5 dias após o procedimento. Isso faz parte do padrão de atendimento.

A cirurgia deve começar dentro de 8 semanas a partir do momento da triagem. A cirurgia deve ser realizada por um cirurgião experiente em cirurgia citorredutora e HIPEC que tenha cumprido os requisitos de credenciamento do estudo.

Protocolo de pré-perfusão e configuração e preparação do circuito de perfusão:

Na conclusão da cirurgia citorredutora, a estabilidade hemodinâmica do paciente será assegurada e os pontos de sangramento controlados de acordo com o padrão da prática. A temperatura corporal sistêmica será monitorada. O sistema de perfusão será montado de acordo com o manual do operador utilizando técnica estéril. O priming do circuito de perfusão será com solução eletrolítica balanceada; A solução de Diálise Peritoneal Delflex (DPD) a 1,5% é preferida. Na ausência de ascite, aproximadamente 3-4 litros de perfusato são necessários para o circuito e o priming em um adulto médio de 70 kg. Uma diretriz geral é 1,5-2,0 L/m2 perfundido. O perfusato será preparado, aquecido até a temperatura alvo a critério do cirurgião operacional e recirculado.

Depois que um paciente recebe sua cirurgia citorredutora e HIPEC, seja por abordagem minimamente invasiva ou aberta, o fluido com risco biológico é coletado nos recipientes de resíduos de quimioterapia para descarte.

Colocação de cateteres de entrada e saída e sondas de temperatura Cateteres de perfusão peritoneal e sondas de temperatura serão colocados pelo cirurgião operacional de acordo com os padrões da prática. O posicionamento do cateter de entrada na região subdiafragmática da cavidade peritoneal é o preferido. O posicionamento do cateter de saída na pelve é o preferido. Este protocolo permite a entrega aberta de quimioterapia aquecida a critério do cirurgião. O momento da reconstrução intestinal e formação dos estomas ficará a critério do cirurgião. As linhas de bomba estéreis do sistema de perfusão serão entregues ao campo estéril e as linhas serão preenchidas com perfusato para evitar câmaras de ar. Os tubos de entrada e saída serão conectados e o perfusato pré-aquecido poderá preencher a cavidade peritoneal. Normalmente são necessários cerca de 3 litros de solução para distender a cavidade e atingir as taxas de fluxo desejadas.

Manejo anestésico recomendado e monitoramento fisiológico intraoperatório durante HIPEC Um cateter peridural pode ser colocado a critério da equipe cirúrgica (anestesiologista e cirurgião). Profilaxia antimicrobiana de amplo espectro é recomendada antes da incisão cirúrgica (antibiótico específico a critério do cirurgião). A canulação arterial radial pode ser estabelecida para monitoramento da pressão arterial na linha arterial. Um cateter venoso central de triplo lúmen pode ser colocado a critério do anestesiologista. Uma tude nasogástrica é normalmente colocada para descomprimir o estômago. Um cateter transuretral é colocado na bexiga. Durante a cirurgia citorredutora, atenção cuidadosa ao término do dióxido de carbono expirado, saturação de oxigênio e pico de pressão das vias aéreas durante a avaliação de sinais de pneumotórax. A temperatura corporal central do paciente pode ser reduzida para 35 graus Celsius (95 °F) antes de iniciar a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. No início da infusão quimioterapêutica hipertérmica, o Bair Hugger pode ser configurado para soprar o fluxo de ar ambiente sobre o paciente. A hidratação intravenosa adequada com cristaloides e/ou coloides antes do início da perfusão quimioterápica hipertérmica é importante, pois ocorre vasodilatação sistêmica durante a perfusão. Débito urinário durante HIPEC deve ser mantido em 0,5-1,0 ml/kg/h. O tempo de coagulação e INR, eletrólitos séricos, gases sanguíneos e sinais vitais são monitorados durante todo o procedimento. Padrões de intervenções na prática anestésica devem ocorrer quando clinicamente apropriados. O plasma fresco congelado é utilizado para manter INR ≤ 1,5 conforme apropriado

• A quimioterapia intraperitoneal intraoperatória aquecida será administrada conforme descrito acima. Após a conclusão da perfusão, o abdome será reexplorado, o fluido residual aspirado, os pontos de sangramento controlados e a operação reconstrutiva concluída, caso ainda não tenha sido realizada antes da HIPEC (anastomose com ou sem desvio do estoma).
• A mitomicina C será o agente administrado para pacientes com câncer primário de apêndice e colorretal na dose de 30 mg/kg. Para casos raros de mesotelioma peritoneal primário ou tumores primários ovarianos, Cisplatina ( 50 mg/m2) ou Doxorrubicina (15 mg/m2) podem ser usados. Este é o padrão de atendimento atual e não é específico para este protocolo de estudo.

Visitas de acompanhamento - Uma visita de acompanhamento após 2 semanas e 6 semanas da cirurgia para exame físico e histórico médico atualizado.

Em seguida, a cada 3 meses (+/- 2 semanas) nos primeiros três anos, a cada 6 meses nos 2 anos seguintes e anualmente a partir de então, se não houver evidência de recorrência. O paciente precisará dos seguintes testes e procedimentos durante as visitas de acompanhamento de rotina. Estes fazem parte da vigilância e cuidados regulares do câncer e não são específicos para este estudo.

Exame físico e histórico médico atualizado; Avaliação da dor; Exames de sangue de rotina e exames de sangue de estudo; Imagens transversais com tomografia computadorizada ou ressonância magnética por padrão de atendimento

Se os pacientes desenvolverem sintomas ou achados de exames que justifiquem imagens transversais em diferentes momentos, as imagens serão realizadas conforme necessário.

Os dados coletados incluem dados demográficos (idade, sexo), histórico médico anterior, histórico cirúrgico anterior, peso, índice de massa corporal, área de superfície corporal, tempo de permanência na UTI, tempo de permanência no hospital, necessidade de narcóticos IV, tempo para retorno da função intestinal, necessidade para e duração da descompressão do tubo nasogástrico (NGT), diagnóstico, procedimentos cirúrgicos realizados, agentes HIPEC administrados, tempo operatório, perda de sangue estimada e complicações pós-operatórias serão registrados. As complicações pós-operatórias são definidas de acordo com o sistema de classificação validado proposto por Clavien e colegas.8 Resumidamente, uma complicação é definida como qualquer desvio do curso pós-operatório normal. As complicações são classificadas de acordo com o sistema de órgãos envolvido e classificadas de acordo com a terapia necessária para tratar a complicação. As complicações de grau I são desvios do curso esperado/normal, mas não requerem intervenção farmacológica, cirúrgica, endoscópica ou radiológica para o tratamento. Complicações de grau II requerem intervenção farmacológica, incluindo transfusão de sangue e nutrição parenteral total. Complicações de grau III requerem intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica. As complicações de Grau IV são definidas como eventos com risco de vida que requerem cuidados intensivos para tratamento. A complicação de grau V é definida como morte.

Para avaliação dos resultados oncológicos, os pacientes serão acompanhados com visitas clínicas a cada 3 meses durante o primeiro ano, depois a cada 6 meses nos próximos 2 anos e anualmente a partir de então se não houver evidência de recorrência. Para pacientes com doença recorrente, serão coletados dados sobre: ​​local da recorrência, data da recorrência, estado da doença (sem evidência da doença, vivo com a doença, falecido pela doença ou falecido por causa desconhecida) e duração do acompanhamento. ser gravado. Esses dados serão extraídos dos prontuários médicos dos pacientes por 5 anos a partir da aprovação inicial do Conselho de Revisão Institucional (IRB).