Minimaaliinvasiivinen lähestymistapa sytoreduktioon ja HIPEC:iin vatsakalvon pinnan pahanlaatuisuuksissa

Potentiaaliset potilaat tunnistetaan ennakoivasti ennen leikkausajankohtaa mukaanotto-/poissulkemiskriteerien perusteella. Kelpoisuusehdot täyttäville ja suostumuksen allekirjoittaneille tehdään laparoskopia. Laparoskopian aikana kaikille potilaille määritetään peritoneaalisyöpäindeksi (PCI). PCI on pisteytysjärjestelmä, joka on kehitetty standardisoimaan tautitaakan arviointia. PCI määritetään antamalla leesion kokopisteet (LSS) jokaiselle 13 vatsakalvoalueelle ja laskemalla sitten pisteet yhteen (määritelty tarkemmin alla). Ne, joiden PCI on ≤10, jatkavat laparoskooppisella sytoreduktiolla ja HIPEC:llä. Potilailla, joiden PCI on >10, on avoin sytoreduktio ja HIPEC. Tutkijat aikovat ottaa mukaan 30 potilasta, vaikka tutkijat arvioivatkin, että 18 joutuu lopulta laparoskooppiseen sytoreduktioon ja HIPEC:iin.

Kokeilusuunnittelu:

• Vaiheeseen 1 otetaan mukaan 9 potilasta, ja jos kahdella tai vähemmän potilaalla ilmenee leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita 30 päivän kuluessa HIPEC:stä, tutkijat jatkavat vaiheeseen 2. Jos vähintään kolmella potilaalla ilmenee leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, tutkijat lopettavat tutkimuksen varhaisessa vaiheessa turhaan.
• Vaihe 2 ottaa mukaan 9 lisäpotilasta, ja jos tutkijoilla on 4 tai vähemmän potilasta, joilla on postoperatiivisia komplikaatioita 18 potilaasta, tutkijat hylkäävät nollahypoteesin.

Vierailu 1 - seulonta

• Historia ja fyysinen tarkastus
• Potilaan sairauden seurannan vakioverikokeet sisältävät täydellisen verenkuvan, munuaisten ja maksan kemialliset tiedot ja kasvainmarkkerit (CEA ja hiilihydraattiantigeeni 19-9 (CA19-9)), jos niitä ei ole jo tehty;
• Kuvantamistestit hoitostandardien mukaan (rintakehän röntgenkuvaus, CT-skannaus; PET-skannaus); mahdollisesti laparoskopia tai kolonoskopia (molemmat potilaan vatsan alue); jos sitä ei tehdä ennen konsultaatiota Kalifornian yliopistossa San Diegossa (UCSD)
• elektrokardiogrammi (EKG); tallium-sydänkuvaus tai kaikukuvaus, jos sinulla on ollut sydänsairaus (aiempi sydäninfarkti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, angina pectoris, kardiomyopatia, verisuonten toimintahäiriö ja rytmihäiriö)

Käynti 2 - leikkaus/leikkaus

• Fyysinen tutkimus ja päivitetty sairaushistoria
• Rutiininomaiset verikokeet
• Laparoskooppinen tutkimus ennen sytoreduktiota suoritetaan paikallisen hoitostandardin mukaisesti PCI:n arvioimiseksi.
• HIPEC annetaan paikallisen hoitostandardin mukaisesti.
• Suurempi omentektomia suoritetaan rutiininomaisesti kaikissa tapauksissa, kuten tehdään avoimessa sytoreduktiossa. Suurempi ja pienempi omentektomia, omentaalinen bursektomia, pernan poisto, vasemman ja oikean yläkvadrantin ja lantion peritonektomia, kolekystektomia, täydellinen vatsan kohdun poisto, matala anteriorinen resektio ja/tai mahalaukun poisto suoritetaan kirurgin harkinnan mukaan peritoneaalisen tilavuuden ja pinta-alan harkinnan mukaan. tavoitteena on saavuttaa täydellinen resektio kaikista ilmeisen taudeista.
• Peritonektomia ja elimen resektio suoritetaan optimaalisen sytoreduktion saavuttamiseksi (määriteltynä kaiken vakavan sairauden poistaminen tai sytoreduktio alle 2,5 mm:n paksuisiin kerrostumiin).
• Jos todetaan, että optimaalista sytoreduktiota ei voida saavuttaa minimaalisesti invasiivisilla tekniikoilla, toimenpide muunnetaan avoimeksi leikkaukseksi.
• Laparotomia - Tapauksissa, joissa saavutetaan minimaalisesti invasiivinen optimaalinen sytoreduktio, tehdään pieni (4-6 cm) laparotomiaviilto tarvittaessa elimen poistamista varten ja käytetään haavansuojainta. Mini-laparotomia-viiltoa käytetään HIPEC-katetrien asettamiseen.
• Suljetun HIPEC:n kaikissa satamapaikoissa ja viilloissa tehdään väliaikainen ihon sulkeminen. Suolen anastomoosit ja ≥ 1 cm:n porttikohtien faskiaalinen sulkeminen ja minilaparotomia-viillot tehdään HIPEC-tutkimuksen päätyttyä.
• Sytoreduktion täydellisyys arvioidaan ja kirjataan alla olevan järjestelmän avulla. Peritoneaaliset putket ja dreenit asetetaan kirurgin harkinnan mukaan ja viilto suljetaan tavalliseen tapaan.
• Toimenpiteen jälkeen potilas on teho-osastolla (ICU) noin 24-48 tuntia. Vähintään 4 tuntia toimenpiteen jälkeen potilasta pyydetään pysymään sängyssä. Tämän jälkeen potilas oleskelee sairaalassa noin 3-5 päivää toimenpiteen jälkeen. Tämä on osa hoitostandardia.

Leikkaus on aloitettava 8 viikon kuluessa seulonnasta. Leikkauksen saa suorittaa kirurgi, jolla on kokemusta sytoreduktiivisesta ja HIPEC-kirurgista ja joka on täyttänyt tutkimuksen pätevyysvaatimukset.

Perfuusioprotokollan ja perfuusiopiirin asetukset ja esikäsittely:

Sytoreduktiivisen leikkauksen päätyttyä potilaan hemodynaaminen stabiilius varmistetaan ja verenvuotopisteitä kontrolloidaan käytäntöjen mukaisesti. Systeemistä ruumiinlämpöä seurataan. Perfuusiojärjestelmä kootaan käyttäjän käsikirjan mukaisesti steriiliä tekniikkaa käyttäen. Perfuusiopiirin esitäyttö suoritetaan tasapainotetulla elektrolyyttiliuoksella; 1,5 % Delflex peritoneaalidialyysi (DPD) -liuos on edullinen. Jos askitesta ei ole, noin 3-4 litraa perfusaattia tarvitaan kiertoon ja esikäsittelyyn keskimäärin 70 kg painavalla aikuisella. Yleinen ohje on 1,5-2,0 L/m2 perfusaatti. Perfusaatti esikäsitellään, kuumennetaan tavoitelämpötilaan leikkauskirurgin harkinnan mukaan ja kierrätetään uudelleen.

Kun potilas on saanut sytoreduktiivisen leikkauksen ja HIPEC-leikkauksen joko miniinvasiivisella tai avoimella menetelmällä, biologisesti vaarallinen neste kerätään kemoterapiajätesäiliöihin hävitettäväksi.

Tulo- ja ulosvirtauskatetrien ja lämpötila-anturien sijoittaminen Peritoneaaliset perfuusiokatetrit ja lämpötila-anturit sijoittaa leikkauskirurgi käytäntöjen mukaisesti. Sisäänvirtauskatetrin sijoittaminen vatsaontelon diafragmaattiseen alueeseen on edullinen. Ulosvirtauskatetrin sijoittaminen lantioon on suositeltavaa. Tämä protokolla mahdollistaa lämmitetyn kemoterapian avoimen toimituksen kirurgin harkinnan mukaan. Suolen jälleenrakennuksen ja avannemuodostuksen ajoitus on kirurgin harkinnan mukaan. Perfuusiojärjestelmän steriilit pumppulinjat toimitetaan steriilille kentälle ja linjat täytetään perfusaatilla ilmalukon estämiseksi. Tulo- ja ulosvirtausletkut yhdistetään ja esilämmitetyn perfusaatin annetaan täyttää peritoneaaliontelo. Yleensä tarvitaan ~3 litraa liuosta kaviteetin laajentamiseen ja haluttujen virtausnopeuksien saavuttamiseen.

Suositeltu anestesiahoito ja leikkauksen sisäinen fysiologinen seuranta HIPEC:n aikana Leikkausryhmän (anestesiologi ja kirurgi) harkinnan mukaan voidaan asettaa epiduraalikatetri. Laajakirjoista antimikrobista estolääkitystä suositellaan ennen leikkausta (spesifinen antibiootti leikkauskirurgin harkinnan mukaan). Säteittäinen valtimokanylaatio voidaan ottaa käyttöön valtimolinjan verenpaineen seurantaa varten. Kolmen luumenin keskuslaskimokatetri voidaan sijoittaa anestesialääkärin harkinnan mukaan. Tyypillisesti nasogastrinen tude asetetaan vatsan puristamiseen. Virtsarakkoon asetetaan transuretraalinen katetri. Sytoreduktiivisen leikkauksen aikana kiinnitetään huolellista huomiota vuoroveden hiilidioksidin loppumiseen, happisaturaatioon ja hengitysteiden huippupaineisiin pallean poiston aikana, kun arvioidaan ilmarintakehän merkkejä. Potilaan ruumiinlämpö voidaan laskea 35 celsiusasteeseen (95 °F) ennen hypertermisen intraperitoneaalisen kemoterapian aloittamista. Hypertermisen kemoterapeuttisen infuusion alussa Bair Hugger voidaan asettaa puhaltamaan ympäröivää ilmavirtaa potilaan yli. Riittävä suonensisäinen nestehydraatio kristalloidilla ja/tai kolloidilla ennen hypertermisen kemoterapeuttisen perfuusion aloittamista on tärkeää, koska perfuusion aikana tapahtuu systeemistä vasodilataatiota. Virtsan eritys HIPEC:n aikana tulee pitää välillä 0,5-1,0 ml/kg/tunti. Hyytymisaikaa ja INR:ää, seerumin elektrolyyttejä, verikaasuja ja elintoimintoja seurataan koko toimenpiteen ajan. Anestesiakäytännön interventioiden on tapahduttava, kun se on kliinisesti tarkoituksenmukaista. Tuoretta pakastettua plasmaa käytetään pitämään INR ≤ 1,5 tarpeen mukaan

• Lämmitetty intraoperatiivinen intraperitoneaalinen kemoterapia toimitetaan kuten yllä. Perfuusion päätyttyä vatsa tutkitaan uudelleen, jäännösneste imetään, verenvuotopisteet kontrolloidaan ja rekonstruktiooperaatio suoritetaan loppuun, ellei sitä ole jo tehty ennen HIPEC:tä (anastomoosi käänteisellä avanneella tai ilman).
• Mitomysiini C:tä annetaan 30 mg/kg:n annoksella potilaille, joilla on primaarinen umpilisäke ja paksusuolensyöpä. Primaarisen vatsakalvon mesoteliooman tai munasarjan primaaristen kasvainten harvoissa tapauksissa voidaan käyttää sisplatiinia (50 mg/m2) tai doksorubisiinia (15 mg/m2). Tämä on nykyinen hoitostandardi, eikä se liity tähän tutkimusprotokollaan.

Seurantakäynnit - Seurantakäynti 2 viikon ja 6 viikon leikkauksen jälkeen fyysistä koetta ja päivitettyä sairaushistoriaa varten.

Sen jälkeen 3 kuukauden välein (+/- 2 viikkoa) ensimmäisen kolmen vuoden ajan, 6 kuukauden välein seuraavien 2 vuoden ajan ja sen jälkeen vuosittain, jos ei ole näyttöä uusiutumisesta. Potilas tarvitsee seuraavat testit ja toimenpiteet rutiininomaisten seurantakäyntien aikana. Nämä ovat osa säännöllistä syövän seurantaa ja hoitoa, eivätkä ne liity tähän tutkimukseen.

Fyysinen koe ja päivitetty sairaushistoria; Kivun arviointi; Rutiininomaiset verikokeet ja tutkimusverikokeet; Poikkileikkauskuvaus CT-skannauksella tai MRI:llä hoitostandardin mukaan

Jos potilaille ilmaantuu oireita tai tutkimustuloksia, jotka edellyttävät poikkileikkauskuvausta eri ajankohtina, kuvantaminen suoritetaan tarpeen mukaan.

Kerätyt tiedot sisältävät demografiset tiedot (ikä, sukupuoli), aiempi sairaushistoria, aiempi leikkaushistoria, paino, painoindeksi, kehon pinta-ala, teho-osaston kesto, sairaalahoidon kesto, IV huumetarpeet, aika suolen toiminnan palautumiseen, tarve Nasogastrisen letkun (NGT) dekompression kesto ja kesto, diagnoosi, suoritetut kirurgiset toimenpiteet, annetut HIPEC-aineet, leikkausaika, arvioitu verenhukka ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot tallennetaan. Postoperatiiviset komplikaatiot määritellään Clavienin ja kollegoiden ehdottaman validoidun luokitusjärjestelmän mukaisesti.8 Lyhyesti sanottuna komplikaatioksi määritellään mikä tahansa poikkeama normaalista postoperatiivisesta kulusta. Komplikaatiot luokitellaan asiaankuuluvan elinjärjestelmän mukaan ja luokitellaan komplikaation hoitoon tarvittavan hoidon mukaan. Asteen I komplikaatiot ovat poikkeamia odotetusta/normaalista kulusta, mutta ne eivät vaadi hoitoon farmakologisia, kirurgisia, endoskooppisia tai radiologisia toimenpiteitä. Asteen II komplikaatiot vaativat farmakologisia toimenpiteitä, mukaan lukien verensiirto ja täydellinen parenteraalinen ravitsemus. Asteen III komplikaatiot vaativat kirurgisia, endoskooppisia tai radiologisia toimenpiteitä. Asteen IV komplikaatiot määritellään hengenvaarallisiksi tapahtumiksi, jotka vaativat tehohoitoa hallinnassa. V-asteen komplikaatio määritellään kuolemaksi.

Onkologisten tulosten arvioimiseksi potilaita seurataan klinikalla 3 kuukauden välein ensimmäisen vuoden ajan, sitten 6 kuukauden välein seuraavien 2 vuoden ajan ja sen jälkeen vuosittain, jos uusiutumista ei ole havaittavissa. Potilaista, joilla on uusiutuva sairaus, kerätään tietoja: uusiutumispaikka, uusiutumispäivä, sairauden tila (ei merkkejä taudista, elossa sairauden kanssa, kuoli sairauteen tai kuoli tuntemattomasta syystä) ja seurannan pituudesta. tallennetaan. Nämä tiedot poimitaan potilaiden lääketieteellisistä tiedoista 5 vuoden ajan Institutional Review Boardin (IRB) alkuperäisestä hyväksynnästä.