En minimalt invasiv metod för cytoreduktion och HIPEC för peritoneal yta malignitet

Potentiella patienter kommer att identifieras prospektivt före operationstillfället baserat på inklusions-/exkluderingskriterierna. De som uppfyller behörighetskriterierna och undertecknar samtycke kommer att genomgå laparoskopi. Under laparoskopi kommer det peritoneala cancerindexet (PCI) att bestämmas för alla patienter. PCI är ett poängsystem som utvecklats för att standardisera bedömningen av sjukdomsbördan. PCI bestäms genom att tilldela en lesion size-poäng (LSS) till var och en av de 13 peritoneala regionerna och sedan summera poängen (definieras ytterligare nedan). De med en PCI på ≤10 kommer att fortsätta med laparoskopisk cytoreduktion och HIPEC. Patienter med en PCI på >10 kommer att ha en öppen cytoreduktion och HIPEC. Utredarna planerar att registrera 30 patienter, även om utredarna uppskattar att 18 i slutändan kommer att genomgå laparoskopisk cytoreduktion och HIPEC.

Testdesign:

• Steg 1 kommer att rekrytera 9 patienter, och om två eller färre patienter upplever postoperativa komplikationer inom 30 dagar efter HIPEC kommer utredarna att gå vidare till steg 2. Om tre eller fler patienter upplever postoperativa komplikationer kommer utredarna att avsluta studien tidigt sekundärt till meningslöshet.
• Steg 2 kommer att registrera ytterligare 9 patienter, och om utredarna har fyra eller färre patienter med postoperativa komplikationer av de totalt 18 patienterna kommer utredarna att förkasta nollhypotesen.

Besök 1- visning

• Historik och fysisk undersökning
• Rutinmässiga blodprovsstandarder för övervakning av patientens sjukdom inkluderar ett fullständigt blodvärde, njur- och leverkemi och tumörmarkörer (CEA och kolhydratantigen 19-9 (CA19-9)) om de inte redan utförts;
• Avbildningstester per vårdstandard (röntgen av bröstkorgen, CT-skanning; PET-skanning); eventuellt laparoskopi eller koloskopi (båda skannar patienters bukområde); om det inte utförs före konsultation vid University of California, San Diego (UCSD)
• elektrokardiogram (EKG); talliumhjärtskanning eller ekokardiogram om tidigare hjärtsjukdom (tidigare hjärtinfarkt, kronisk hjärtsvikt, angina, kardiomyopati, vaskulär dysfunktion och arytmi)

Besök 2 - operation/ operation

• Fysisk undersökning och uppdaterad medicinsk historia
• Rutinmässiga blodprover
• Laparoskopisk utforskning före cytoreduktion kommer att utföras enligt lokal standard för vård för bedömning av PCI.
• HIPEC kommer att administreras enligt lokal vårdstandard.
• En större omentektomi kommer att utföras rutinmässigt i alla fall, vilket görs vid öppen cytoreduktion. Större och mindre omentektomi, omental bursektomi, splenektomi, vänster och höger övre kvadrant och bäcken peritonektomi, kolecystektomi, total abdominal hysterektomi, låg främre resektion och/eller gastrectomy kommer att utföras efter kirurgens gottfinnande baserat på peritonvolymen och fördelningen av malignitet. mål att uppnå fullständig resektion av all grovt uppenbar sjukdom.
• Peritonektomi och organresektion kommer att utföras för att uppnå optimal cytoreduktion (definieras som avlägsnande av all grov sjukdom eller cytoreduktion till grova avlagringar mindre än 2,5 mm i tjocklek).
• Om det fastställs att optimal cytoreduktion inte kan uppnås med minimalt invasiva tekniker kommer proceduren att omvandlas till en öppen operation.
• Laparotomi -I fall där minimalt invasiv optimal cytoreduktion uppnås, kommer ett litet (4 till 6 cm) laparotomisnitt att göras vid behov för organextraktion och ett sårskydd kommer att användas. Minilaparotomisnittet kommer att användas för införande av HIPEC-katetrar.
• Tillfällig hudförslutning kommer att utföras vid alla hamnplatser och snitt för sluten HIPEC. Tarmanastomoser och fascial stängning av portställen ≥ 1 cm och mini-laparotomi-snitt kommer att utföras efter avslutad HIPEC.
• Fullständigheten av cytoreduktion kommer att uppskattas och registreras med hjälp av systemet som visas nedan. Intraperitoneala rör och dräner kommer att placeras efter kirurgens gottfinnande och snittet stängs på vanligt sätt.
• Efter ingreppet kommer patienten att ligga på intensivvårdsavdelningen (ICU) i cirka 24-48 timmar. I minst 4 timmar efter ingreppet kommer patienten att bli ombedd att stanna i sängen. Patienten stannar sedan på sjukhuset i cirka 3-5 dagar efter ingreppet. Detta är en del av vården.

Operationen måste påbörjas inom 8 veckor från tidpunkten för screening. Kirurgi måste utföras av en kirurg med erfarenhet av cytoreduktiv och HIPEC-kirurgi som har uppfyllt studiens behörighetskrav.

Pre-perfusionsprotokoll och perfusionskretsuppsättning och priming:

Vid slutet av cytoreduktiv kirurgi kommer patientens hemodynamiska stabilitet att säkerställas och blödningspunkter kontrolleras enligt praxis. Systemisk kroppstemperatur kommer att övervakas. Perfusionssystemet kommer att monteras enligt användarmanualen med hjälp av steril teknik. Flödningen av perfusionskretsen sker med en balanserad elektrolytlösning; 1,5 % Delflex peritonealdialyslösning (DPD) är att föredra. I frånvaro av ascites krävs cirka 3-4 liter perfusat för kretsen och priming hos en vuxen i genomsnitt 70 kg. En allmän riktlinje är 1,5-2,0 L/m2 perfusat. Perfusatet förbereds, värms upp till måltemperaturen enligt den opererande kirurgen och återcirkuleras.

Efter att en patient har fått sin cytoreduktiva kirurgi och HIPEC, antingen genom minimal invasiv eller öppen metod, samlas den biologiskt farliga vätskan upp i kemoterapiavfallsbehållarna för bortskaffande.

Placering av inflödes- och utflödeskatetrar och temperatursonder Peritonealperfusionskatetrar och temperatursonder kommer att placeras av operationskirurgen i enlighet med praxisstandarder. Inflödeskateterpositionering i den subdiafragmatiska regionen av peritonealhålan är att föredra. Utflödeskateterpositionering i bäckenet är att föredra. Detta protokoll möjliggör öppen leverans av uppvärmd kemoterapi efter kirurgens gottfinnande. Tidpunkten för intestinal rekonstruktion och bildandet av stomier avgörs av kirurgen. Sterila pumpledningar från perfusionssystemet kommer att levereras till det sterila fältet och ledningarna kommer att fyllas med perfusat för att förhindra luftlås. Inflödes- och utflödesslangarna kommer att anslutas och det förvärmda perfusatet tillåts fylla bukhålan. Vanligtvis krävs ~3 liter lösning för att tänja ut kaviteten och uppnå önskade flödeshastigheter.

Rekommenderad anestesihantering och intraoperativ fysiologisk övervakning under HIPEC En epiduralkateter kan placeras efter operationsteamets (anestesiolog och kirurg). Bredspektrum antimikrobiell profylax rekommenderas före kirurgiskt snitt (specifikt antibiotikum enligt den opererande kirurgen). Radiell arteriell kanylering kan upprättas för övervakning av blodtrycket i artärlinjen. En central venkateter med trippellumen kan placeras efter narkosläkarens bedömning. En nasogastrisk tude placeras vanligtvis för att dekomprimera magen. En transuretral kateter placeras i urinblåsan. Under cytoreduktiv kirurgi görs noggrann uppmärksamhet för att sluta koldioxid i tidvatten, syremättnad och maximala luftvägstryck under diafragmatisk strippning för att bedöma tecken på pneumothorax. Patientens kroppstemperatur kan sänkas till 35 grader Celsius (95 °F) innan hypertermisk intraperitoneal kemoterapi påbörjas. I början av den hypertermiska kemoterapeutiska infusionen kan Bair Hugger ställas in för att blåsa omgivande luftflöde över patienten. Adekvat intravenös vätskehydrering med kristalloid och/eller kolloid före initiering av den hypertermiska kemoterapeutiska perfusionen är viktig, eftersom systemisk vasodilatation inträffar under perfusionen. Urinproduktionen under HIPEC bör hållas vid 0,5-1,0 ml/kg/h. Koagulationstid och INR, serumelektrolyter, blodgaser och vitala tecken övervakas under hela proceduren. Standarder för anestesiåtgärder bör förekomma när det är kliniskt lämpligt. Färskfryst plasma används för att bibehålla INR ≤ 1,5 som lämpligt

• Uppvärmd intraoperativ intraperitoneal kemoterapi kommer att ges enligt ovan. Vid slutförandet av perfusionen kommer buken att undersökas på nytt, återstående vätska sugs upp, blödningspunkter kontrolleras och rekonstruktionsoperationen avslutas om den inte redan gjorts före HIPEC (anastomos med eller utan avledande stomi).
• Mitomycin C kommer att vara medlet som administreras för patienter med primär blindtarmscancer och kolorektal cancer i en dos av 30 mg/kg. För sällsynta fall av primärt peritonealt mesoteliom eller primära tumörer i äggstockarna kan Cisplatin (50 mg/m2) eller Doxorubicin (15 mg/m2) användas. Detta är den nuvarande standarden för vård och är inte specifik för detta prövningsprotokoll.

Uppföljningsbesök- Ett uppföljningsbesök efter 2 veckor och 6 veckor efter operationen för fysisk undersökning och uppdaterad medicinsk historia.

Därefter var 3:e månad (+/- 2 veckor) under de första tre åren, var 6:e ​​månad under de kommande 2 åren, och årligen därefter om inga tecken på återfall. Patienten kommer att behöva följande tester och procedurer under rutinmässiga uppföljningsbesök. Dessa ingår i regelbunden cancerövervakning och vård och är inte specifika för denna studie.

Fysisk undersökning och uppdaterad medicinsk historia; Smärtbedömning; Rutinmässiga blodprov och studieblodprov; Tvärsnittsavbildning med CT-skanning eller MRT enligt vårdstandard

Om patienter utvecklar symtom eller undersökningsfynd som motiverar tvärsnittsavbildning vid olika tidpunkter, kommer avbildning att utföras vid behov.

Data som samlas in inkluderar demografi (ålder, kön), tidigare medicinsk historia, tidigare operationshistoria, vikt, kroppsmassaindex, kroppsyta, vårdtiden på intensivvårdsavdelningen, vårdtiden på sjukhuset, behov av intravenöst narkotiska medel, tid för återgång av tarmfunktionen, behov för och varaktighet för dekompression av nasogastrisk sond (NGT), diagnos, utförda kirurgiska ingrepp, administrerade HIPEC-medel, operationstid, beräknad blodförlust och postoperativa komplikationer kommer att registreras. Postoperativa komplikationer definieras enligt det validerade klassificeringssystem som föreslagits av Clavien och kollegor.8 Kortfattat definieras en komplikation som varje avvikelse från det normala postoperativa förloppet. Komplikationer klassificeras efter det inblandade organsystemet och graderas enligt den terapi som krävs för att behandla komplikationen. Grad I-komplikationer är avvikelser från det förväntade/normala förloppet, men kräver inte farmakologisk, kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention för behandling. Komplikationer av grad II kräver farmakologisk intervention, inklusive blodtransfusion och total parenteral näring. Komplikationer av grad III kräver kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention. Grad IV komplikationer definieras som livshotande händelser som kräver intensivvård för behandling. Grad V-komplikation definieras som död.

För bedömning av onkologiska utfall kommer patienter att följas med klinikbesök var tredje månad under det första året, sedan var sjätte månad under de kommande två åren, och årligen därefter om inga tecken på återfall. För patienter med återkommande sjukdom kommer data att samlas in på: återfallsplats, datum för återfall, sjukdomsstatus (inga tecken på sjukdom, lever med sjukdom, dog av sjukdom eller dog av okänd orsak) och uppföljningslängden spelas in. Dessa data kommer att extraheras från patienternas journaler i 5 år från det första godkännandet av Institutional Review Board (IRB).