Ein minimal-invasiver Ansatz zur Zytoreduktion und HIPEC für Malignität der Peritonealoberfläche

Potenzielle Patienten werden prospektiv vor dem Zeitpunkt der Operation anhand der Einschluss-/Ausschlusskriterien identifiziert . Diejenigen, die die Zulassungskriterien erfüllen und die Zustimmung unterschreiben, werden einer Laparoskopie unterzogen. Während der Bauchspiegelung wird bei allen Patienten der Peritoneal Cancer Index (PCI) bestimmt. Der PCI ist ein Scoring-System, das entwickelt wurde, um die Bewertung der Krankheitslast zu standardisieren. PCI wird bestimmt, indem jeder der 13 peritonealen Regionen ein Läsionsgrößen-Score (LSS) zugewiesen wird und dann die Scores summiert werden (weiter unten definiert). Diejenigen mit einem PCI von ≤10 werden mit der laparoskopischen Zytoreduktion und HIPEC fortfahren. Patienten mit einem PCI von >10 haben eine offene Zytoreduktion und HIPEC. Die Ermittler planen, 30 Patienten einzuschreiben, obwohl die Ermittler schätzen, dass 18 letztendlich einer laparoskopischen Zytoreduktion und HIPEC unterzogen werden.

Versuchsdesign:

• In Phase 1 werden 9 Patienten aufgenommen, und wenn bei 2 oder weniger Patienten innerhalb von 30 Tagen nach HIPEC postoperative Komplikationen auftreten, fahren die Prüfärzte mit Phase 2 fort. Wenn bei 3 oder mehr Patienten postoperative Komplikationen auftreten, beenden die Prüfärzte die Studie aufgrund von Vergeblichkeit vorzeitig.
• Stufe 2 wird 9 zusätzliche Patienten aufnehmen, und wenn die Prüfärzte 4 oder weniger Patienten mit postoperativen Komplikationen von insgesamt 18 Patienten haben, werden die Prüfärzte die Nullhypothese zurückweisen.

Besuchen Sie 1- Screening

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Zu den standardmäßigen routinemäßigen Bluttests zur Überwachung der Erkrankung des Patienten gehören ein vollständiges Blutbild, Nieren- und Leberwerte und Tumormarker (CEA und Kohlenhydrat-Antigen 19-9 (CA19-9)), sofern noch nicht geschehen;
• Bildgebungstests gemäß Behandlungsstandard (Röntgenaufnahme des Brustkorbs, CT-Scan; PET-Scan); möglicherweise Laparoskopie oder Koloskopie (beide scannen den Bauchbereich des Patienten); wenn nicht vor Konsultation an der University of California, San Diego (UCSD) durchgeführt
• Elektrokardiogramm (EKG); Thallium-Herzscan oder Echokardiogramm, wenn eine Herzerkrankung in der Vorgeschichte vorliegt (vorheriger Myokardinfarkt, dekompensierte Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Kardiomyopathie, vaskuläre Dysfunktion und Arrhythmie)

Visite 2 – Operation/ Operation

• Körperliche Untersuchung und aktualisierte Anamnese
• Routinemäßige Blutuntersuchungen
• Eine laparoskopische Exploration vor der Zytoreduktion wird gemäß dem lokalen Behandlungsstandard zur Beurteilung von PCI durchgeführt.
• HIPEC wird nach lokalem Pflegestandard verabreicht.
• Eine größere Omentektomie wird in allen Fällen routinemäßig durchgeführt, wie dies bei der offenen Zytoreduktion der Fall ist. Größere und kleinere Omentektomie, omentale Bursektomie, Splenektomie, linker und rechter oberer Quadrant und Beckenperitonektomie, Cholezystektomie, totale abdominale Hysterektomie, untere anteriore Resektion und/oder Gastrektomie werden nach Ermessen des Chirurgen basierend auf Volumen und Verteilung der Malignität der Peritonealoberfläche durchgeführt Ziel ist es, eine vollständige Resektion aller grob offensichtlichen Krankheiten zu erreichen.
• Peritonektomie und Organresektion werden durchgeführt, um eine optimale Zytoreduktion zu erreichen (definiert als Entfernung aller groben Erkrankungen oder Zytoreduktion auf grobe Ablagerungen mit einer Dicke von weniger als 2,5 mm).
• Wenn festgestellt wird, dass eine optimale Zytoreduktion mit minimal-invasiven Techniken nicht erreicht werden kann, wird das Verfahren auf eine offene Operation umgestellt.
• Laparotomie – In Fällen, in denen minimal-invasiv eine optimale Zytoreduktion erreicht wird, wird ein kleiner (4 bis 6 cm) Laparotomie-Einschnitt vorgenommen, wenn dies für die Organentnahme erforderlich ist, und es wird ein Wundschutz verwendet. Der Mini-Laparotomie-Einschnitt wird zum Einführen von HIPEC-Kathetern verwendet.
• An allen Portstellen und Einschnitten für geschlossene HIPEC wird ein vorübergehender Hautverschluss durchgeführt. Darmanastomosen und Faszienverschluss von Portstellen ≥ 1 cm und von Mini-Laparotomie-Schnitten werden nach Abschluss der HIPEC durchgeführt.
• Die Vollständigkeit der Zytoreduktion wird unter Verwendung des unten gezeigten Systems geschätzt und aufgezeichnet. Intraperitoneale Schläuche und Drainagen werden nach Ermessen des Chirurgen platziert und die Inzision auf die übliche Weise geschlossen.
• Nach dem Eingriff bleibt der Patient etwa 24-48 Stunden auf der Intensivstation (ICU). Für mindestens 4 Stunden nach dem Eingriff wird der Patient gebeten, im Bett zu bleiben. Der Patient bleibt dann etwa 3-5 Tage nach dem Eingriff im Krankenhaus. Dies gehört zum Pflegestandard.

Die Operation muss innerhalb von 8 Wochen nach dem Screening beginnen. Die Operation muss von einem in zytoreduktiver und HIPEC-Chirurgie erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, der die Qualifikationsanforderungen der Studie erfüllt hat.

Protokoll vor der Perfusion und Einrichtung und Vorbereitung des Perfusionskreislaufs:

Am Ende der zytoreduktiven Operation wird die hämodynamische Stabilität des Patienten sichergestellt und die Blutungspunkte werden gemäß dem Praxisstandard kontrolliert. Die systemische Körpertemperatur wird überwacht. Das Perfusionssystem wird gemäß dem Bedienerhandbuch unter Verwendung steriler Technik zusammengebaut. Das Vorfüllen des Perfusionskreislaufs erfolgt mit einer ausgewogenen Elektrolytlösung; 1,5 % Delflex Peritonealdialyse (DPD)-Lösung wird bevorzugt. Ohne Aszites werden bei einem durchschnittlichen 70-kg-Erwachsenen etwa 3-4 Liter Perfusat für den Kreislauf und das Vorfüllen benötigt. Eine allgemeine Richtlinie ist 1,5-2,0 L/m2 Perfusat. Das Perfusat wird vorgefüllt, nach Ermessen des Operateurs auf Zieltemperatur erhitzt und rezirkuliert.

Nachdem ein Patient seine zytoreduktive Operation und HIPEC erhalten hat, sei es durch minimal-invasiven oder offenen Zugang, wird die biologisch gefährliche Flüssigkeit in den Chemotherapie-Abfallbehältern zur Entsorgung gesammelt.

Platzierung von Zufluss- und Abflusskathetern und Temperatursonden Peritoneale Perfusionskatheter und Temperatursonden werden vom operierenden Chirurgen gemäß den Standards der Praxis platziert. Die Positionierung des Zuflusskatheters im subdiaphragmatischen Bereich der Peritonealhöhle wird bevorzugt. Die Positionierung des Abflusskatheters im Becken wird bevorzugt. Dieses Protokoll ermöglicht die offene Verabreichung einer erhitzten Chemotherapie nach Ermessen des Chirurgen. Der Zeitpunkt der Darmrekonstruktion und der Stomabildung liegt im Ermessen des Chirurgen. Sterile Pumpenleitungen vom Perfusionssystem werden zum sterilen Feld geführt und die Leitungen werden mit Perfusat gefüllt, um Lufteinschlüsse zu vermeiden. Die Zufluss- und Abflussschläuche werden angeschlossen und das vorgewärmte Perfusat wird in die Peritonealhöhle gefüllt. Üblicherweise werden ca. 3 Liter Lösung benötigt, um die Kavität aufzuweiten und die gewünschten Flussraten zu erreichen.

Empfohlenes Anästhesiemanagement und intraoperative physiologische Überwachung während HIPEC Ein Epiduralkatheter kann nach Ermessen des Operationsteams (Anästhesist und Chirurg) gelegt werden. Vor der chirurgischen Inzision wird eine antimikrobielle Breitbandprophylaxe empfohlen (spezifisches Antibiotikum nach Ermessen des Operateurs). Zur Überwachung des arteriellen Blutdrucks kann eine radiale arterielle Kanülierung eingerichtet werden. Ein dreilumiger zentraler Venenkatheter kann nach Ermessen des Anästhesisten gelegt werden. Eine nasogastrale Tude wird typischerweise platziert, um den Magen zu dekomprimieren. Ein transurethraler Katheter wird in die Blase eingeführt. Während der zytoreduktiven Chirurgie wird während des Abstreifens des Zwerchfells auf Anzeichen eines Pneumothorax sorgfältig auf endtidales Kohlendioxid, Sauerstoffsättigung und Spitzenatemwegsdruck geachtet. Die Körperkerntemperatur des Patienten kann vor Beginn der hyperthermischen intraperitonealen Chemotherapie auf 35 Grad Celsius (95 °F) gesenkt werden. Zu Beginn der hyperthermischen chemotherapeutischen Infusion kann der Bair Hugger so eingestellt werden, dass er einen Umgebungsluftstrom über den Patienten bläst. Eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit Kristalloiden und/oder Kolloid vor Beginn der hyperthermischen chemotherapeutischen Perfusion ist wichtig, da während der Perfusion eine systemische Vasodilatation auftritt. Die Urinausscheidung während HIPEC sollte bei 0,5–1,0 gehalten werden ml/kg/h. Gerinnungszeit und INR, Serumelektrolyte, Blutgase und Vitalfunktionen werden während des gesamten Verfahrens überwacht. Standards für Eingriffe in der Anästhesiepraxis sollten erfolgen, wenn dies klinisch angemessen ist. Gegebenenfalls wird frisches gefrorenes Plasma verwendet, um INR ≤ 1,5 aufrechtzuerhalten

• Beheizte intraoperative intraperitoneale Chemotherapie wird wie oben verabreicht. Nach Abschluss der Perfusion wird das Abdomen erneut exploriert, Restflüssigkeit abgesaugt, Blutungsstellen kontrolliert und die rekonstruktive Operation abgeschlossen, falls nicht bereits vor HIPEC (Anastomose mit oder ohne ausleitendes Stoma) durchgeführt.
• Mitomycin C wird das Mittel sein, das Patienten mit primärem Blinddarm- und Darmkrebs in einer Dosis von 30 mg/kg verabreicht wird. In seltenen Fällen von primärem Peritonealmesotheliom oder Primärtumore der Eierstöcke können Cisplatin (50 mg/m2) oder Doxorubicin (15 mg/m2) angewendet werden. Dies ist der aktuelle Behandlungsstandard und nicht spezifisch für dieses Studienprotokoll.

Folgebesuche – Ein Folgebesuch nach 2 Wochen und 6 Wochen nach der Operation zur körperlichen Untersuchung und aktualisierten Anamnese.

Dann alle 3 Monate (+/- 2 Wochen) für die ersten drei Jahre, alle 6 Monate für die nächsten 2 Jahre und danach jährlich, wenn kein Hinweis auf ein Wiederauftreten vorliegt. Der Patient benötigt die folgenden Tests und Verfahren während routinemäßiger Nachsorgeuntersuchungen. Diese sind Teil der regelmäßigen Krebsüberwachung und -behandlung und nicht spezifisch für diese Studie.

Körperliche Untersuchung und aktualisierte Anamnese; Schmerzbeurteilung; Routineblutuntersuchungen und Studienblutuntersuchungen; Querschnittsbildgebung mit CT-Scan oder MRT gemäß Behandlungsstandard

Wenn Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten Symptome oder Untersuchungsbefunde entwickeln, die eine Querschnittsbildgebung rechtfertigen, wird bei Bedarf eine Bildgebung durchgeführt.

Zu den gesammelten Daten gehören demografische Daten (Alter, Geschlecht), frühere Krankengeschichte, vergangene chirurgische Vorgeschichte, Gewicht, Body-Mass-Index, Körperoberfläche, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Bedarf an IV-Betäubungsmitteln, Zeit bis zur Rückkehr der Darmfunktion, Bedarf für und Dauer der Dekompression der Magensonde (NGT), Diagnose, durchgeführte chirurgische Eingriffe, verabreichte HIPEC-Mittel, Operationszeit, geschätzter Blutverlust und postoperative Komplikationen werden aufgezeichnet. Postoperative Komplikationen werden gemäß dem von Clavien und Kollegen vorgeschlagenen validierten Klassifikationssystem definiert.8 Kurz gesagt wird eine Komplikation als jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf definiert. Komplikationen werden nach dem beteiligten Organsystem klassifiziert und nach der zur Behandlung der Komplikation erforderlichen Therapie abgestuft. Komplikationen Grad I sind Abweichungen vom erwarteten/normalen Verlauf, erfordern jedoch keine pharmakologischen, chirurgischen, endoskopischen oder radiologischen Eingriffe zur Behandlung. Komplikationen Grad II erfordern eine pharmakologische Intervention, einschließlich Bluttransfusion und vollständiger parenteraler Ernährung. Komplikationen Grad III erfordern einen chirurgischen, endoskopischen oder radiologischen Eingriff. Komplikationen Grad IV sind als lebensbedrohliche Ereignisse definiert, die eine Intensivbehandlung erfordern. Eine Komplikation Grad V ist als Tod definiert.

Zur Beurteilung der onkologischen Ergebnisse werden die Patienten im ersten Jahr alle 3 Monate, dann in den nächsten 2 Jahren alle 6 Monate und danach jährlich, wenn kein Hinweis auf ein Wiederauftreten vorliegt, mit Klinikbesuchen nachuntersucht. Bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung werden Daten erhoben zu: Ort des Rezidivs, Datum des Rezidivs, Krankheitsstatus (kein Anzeichen einer Krankheit, mit der Krankheit lebend, an der Krankheit gestorben oder aus unbekannter Ursache gestorben) und Dauer der Nachsorge aufgezeichnet werden. Diese Daten werden ab dem Zeitpunkt der ersten Genehmigung durch das Institutional Review Board (IRB) fünf Jahre lang aus den Krankenakten der Patienten extrahiert.