En minimalt invasiv tilnærming til cytoreduksjon og HIPEC for peritoneal overflatemalignitet

Potensielle pasienter vil bli prospektivt identifisert før operasjonstidspunktet basert på inklusjons-/eksklusjonskriteriene. De som oppfyller kvalifikasjonskriteriene og signerer samtykke vil gjennomgå laparoskopi. Under laparoskopi vil peritoneal kreftindeksen (PCI) bli bestemt for alle pasienter. PCI er et skåringssystem som ble utviklet for å standardisere vurderingen av sykdomsbyrden. PCI bestemmes ved å tilordne en lesjonsstørrelsesscore (LSS) til hver av de 13 peritoneale regionene og deretter summere skårene (definert videre nedenfor). De med en PCI på ≤10 vil fortsette med laparoskopisk cytoreduksjon og HIPEC. Pasienter med en PCI på >10 vil ha en åpen cytoreduksjon og HIPEC. Etterforskerne planlegger å rekruttere 30 pasienter, selv om etterforskerne anslår at 18 til slutt vil gjennomgå laparoskopisk cytoreduksjon og HIPEC.

Prøvedesign:

• Trinn 1 vil inkludere 9 pasienter, og hvis 2 eller færre pasienter opplever postoperative komplikasjoner innen 30 dager etter HIPEC, vil etterforskerne gå videre til stadium 2. Hvis 3 eller flere pasienter opplever postoperative komplikasjoner, vil etterforskerne avslutte studien tidlig sekundært til nytteløshet.
• Trinn 2 vil inkludere 9 ekstra pasienter, og hvis etterforskerne har 4 eller færre pasienter med postoperative komplikasjoner av de totalt 18 pasientene, vil etterforskerne avvise nullhypotesen.

Besøk 1- visning

• Anamnese og fysisk undersøkelse
• Rutinemessige blodprøver som standard for overvåking av pasientens sykdom inkluderer en fullstendig blodtelling, nyre- og leverkjemi, og tumormarkører (CEA og karbohydratantigen 19-9 (CA19-9)) hvis det ikke allerede er utført;
• Imaging tester per standard behandling (røntgen thorax, CT-skanning; PET-skanning); muligens laparoskopi eller koloskopi (begge skanner pasientens mageområde); hvis ikke utført før konsultasjon ved University of California, San Diego (UCSD)
• Elektrokardiogram (EKG); thallium hjerteskanning eller ekkokardiogram hvis tidligere hjertesykdom (tidligere hjerteinfarkt, kongestiv hjertesvikt, angina, kardiomyopati, vaskulær dysfunksjon og arytmi)

Besøk 2 - operasjon/ kirurgi

• Fysisk undersøkelse og oppdatert sykehistorie
• Rutinemessige blodprøver
• Laparoskopisk utforskning før cytoreduksjon vil bli utført i henhold til lokale standarder for omsorg for vurdering av PCI.
• HIPEC vil bli administrert i henhold til lokal standard for omsorg.
• En større omentektomi vil bli utført rutinemessig i alle tilfeller slik det gjøres ved åpen cytoreduksjon. Større og mindre omentektomi, omental bursektomi, splenektomi, venstre og høyre øvre kvadrant og bekkenperitonektomi, kolecystektomi, total abdominal hysterektomi, lav fremre reseksjon og/eller gastrectomi vil bli utført etter kirurgens skjønn basert på peritonevolum og fordeling av malignitet mål om å oppnå fullstendig reseksjon av all grovt tilsynelatende sykdom.
• Peritonektomi og organreseksjon vil bli utført for å oppnå optimal cytoreduksjon (definert som fjerning av all grov sykdom eller cytoreduksjon til grove avleiringer mindre enn 2,5 mm i tykkelse).
• Hvis det fastslås at optimal cytoreduksjon ikke kan oppnås med minimalt-invasive teknikker, vil prosedyren bli konvertert til en åpen operasjon.
• Laparotomi -I tilfeller hvor minimalt-invasiv optimal cytoreduksjon oppnås, vil et lite (4 til 6 cm) laparotomisnitt bli gjort når det er nødvendig for organekstraksjon og en sårbeskytter vil bli brukt. Mini-laparotomi-snittet vil bli brukt for innsetting av HIPEC-katetre.
• Midlertidig hudlukking vil bli utført på alle portsteder og snitt for lukket HIPEC. Tarmanastomoser og fascial lukking av portsteder ≥ 1 cm og av mini-laparotomi-snitt vil bli utført etter fullføring av HIPEC.
• Fullstendigheten av cytoreduksjon vil bli estimert og registrert ved hjelp av systemet vist nedenfor. Intraperitoneale rør og drener plasseres etter kirurgens skjønn og snittet lukkes på vanlig måte.
• Etter inngrepet vil pasienten ligge på intensivavdelingen (ICU) i ca. 24-48 timer. I minst 4 timer etter prosedyren vil pasienten bli bedt om å bli i sengen. Pasienten vil deretter bli på sykehuset i ca. 3-5 dager etter inngrepet. Dette er en del av standarden for omsorg.

Kirurgi må starte innen 8 uker fra tidspunktet for screening. Kirurgi må utføres av en kirurg med erfaring i cytoreduktiv og HIPEC-kirurgi som har oppfylt legitimasjonskravene til studien.

Pre-perfusjonsprotokoll og perfusjonskretsoppsett og priming:

Ved avslutningen av cytoreduktiv kirurgi vil pasientens hemodynamiske stabilitet være sikret og blødningspunkter kontrollert i henhold til standard praksis. Systemisk kroppstemperatur vil bli overvåket. Perfusjonssystemet vil bli satt sammen i henhold til brukerhåndboken ved bruk av steril teknikk. Primingen av perfusjonskretsen vil være med en balansert elektrolyttløsning; 1,5 % Delflex peritonealdialyse (DPD) løsning foretrekkes. I fravær av ascites er det nødvendig med ca. 3-4 liter perfusat for kretsen og priming hos en gjennomsnittlig 70 kg voksen. En generell retningslinje er 1,5-2,0 L/m2 perfusat. Perfusatet vil bli primet, oppvarmet til måltemperaturen etter operasjonskirurgens skjønn og resirkulert.

Etter at en pasient har mottatt sin cytoreduktive kirurgi og HIPEC, enten ved minimal invasiv eller åpen tilnærming, samles den biofarlige væsken i kjemoterapiavfallsbeholderne for avhending.

Plassering av inn- og utløpskatetre og temperatursonder Peritonealperfusjonskatetre og temperatursonder vil bli plassert av operasjonskirurgen i henhold til praksisstandarder. Plassering av innstrømningskateter i det sub-diafragmatiske området av bukhulen er foretrukket. Utløpskateterplassering i bekkenet er foretrukket. Denne protokollen tillater åpen levering av oppvarmet kjemoterapi etter kirurgens skjønn. Tidspunkt for intestinal rekonstruksjon og dannelse av stomier vil være etter kirurgens skjønn. Sterile pumpeledninger fra perfusjonssystemet vil bli levert til det sterile feltet og ledningene vil fylles med perfusat for å forhindre luftsluser. Innstrømnings- og utstrømningsslangen kobles til, og det forhåndsoppvarmede perfusatet får fylle bukhulen. Vanligvis kreves ~3 liter løsning for å utvide hulrommet og oppnå ønsket strømningshastighet.

Anbefalt anestesibehandling og intraoperativ fysiologisk overvåking under HIPEC Et epiduralkateter kan plasseres etter skjønn fra operasjonsteamet (anestesilege og kirurg). Bredspektret antimikrobiell profylakse anbefales før kirurgisk snitt (spesifikt antibiotikum etter operasjonskirurgens skjønn). Radial arteriell kanyle kan etableres for arteriell blodtrykksovervåking. Et trippellumen sentralt venekateter kan plasseres etter anestesilegens skjønn. En nasogastrisk tude er vanligvis plassert for å dekomprimere magen. Et transuretralt kateter plasseres i blæren. Under cytoreduktiv kirurgi gjøres det nøye oppmerksomhet på slutt på karbondioksid i tidevannet, oksygenmetning og topptrykk i luftveiene under diafragmatisk stripping for å vurdere tegn på pneumothorax. Pasientens kjernekroppstemperatur kan reduseres til 35 grader Celsius (95 °F) før hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi påbegynnes. Ved starten av den hypertermiske kjemoterapeutiske infusjonen kan Bair Hugger settes til å blåse omgivelsesluftstrømmen over pasienten. Tilstrekkelig intravenøs væskehydrering med krystalloid og/eller kolloid før oppstart av den hypertermiske kjemoterapeutiske perfusjonen er viktig, da systemisk vasodilatasjon oppstår under perfusjonen. Urinproduksjon under HIPEC bør opprettholdes på 0,5-1,0 ml/kg/time. Koaguleringstid og INR, serumelektrolytter, blodgasser og vitale tegn overvåkes gjennom hele prosedyren. Standarder for anestesipraksisintervensjoner bør forekomme når det er klinisk hensiktsmessig. Ferskfryst plasma brukes for å opprettholde INR ≤ 1,5 etter behov

• Oppvarmet intraoperativ intraperitoneal kjemoterapi vil bli gitt som ovenfor. Ved fullføring av perfusjonen vil buken bli re-utforsket, gjenværende væske aspirert, blødningspunkter kontrollert og rekonstruktiv operasjon fullført hvis den ikke allerede er utført før HIPEC (anastomose med eller uten avledende stomi).
• Mitomycin C vil være midlet som administreres for pasienter med primær blindtarms- og tykktarmskreft i en dose på 30 mg/kg. For sjeldne tilfeller av primær peritoneal mesothelioma eller ovarie primærtumorer, kan Cisplatin (50 mg/m2) eller Doxorubicin (15 mg/m2) brukes. Dette er gjeldende standard for omsorg og er ikke spesifikk for denne prøveprotokollen.

Oppfølgingsbesøk - Et oppfølgingsbesøk etter 2 uker og 6 uker etter operasjonen for fysisk undersøkelse og oppdatert sykehistorie.

Deretter hver 3. måned (+/- 2 uker) de første tre årene, hver 6. måned i de neste 2 årene, og årlig deretter hvis ingen tegn på tilbakefall. Pasienten vil trenge følgende tester og prosedyrer under rutinemessige oppfølgingsbesøk. Disse er en del av vanlig kreftovervåking og omsorg og er ikke spesifikke for denne studien.

Fysisk undersøkelse og oppdatert medisinsk historie; Smertevurdering; Rutinemessige blodprøver og studieblodprøver; Tverrsnittsavbildning med CT-skanning eller MR i henhold til standard behandling

Hvis pasienter utvikler symptomer eller undersøkelsesfunn som tilsier tverrsnittsavbildning på forskjellige tidspunkt, vil avbildning bli utført etter behov.

Data som samles inn inkluderer demografi (alder, kjønn), tidligere medisinsk historie, tidligere kirurgisk historie, vekt, kroppsmasseindeks, kroppsoverflate, lengde på intensivavdelingen, liggetid på sykehus, behov for IV narkotiske midler, tid til tilbakeføring av tarmfunksjon, behov for og varighet av nasogastrisk sonde (NGT) dekompresjon, diagnose, utførte kirurgiske prosedyrer, administrerte HIPEC-midler, operasjonstid, estimert blodtap og postoperative komplikasjoner vil bli registrert. Postoperative komplikasjoner er definert i henhold til det validerte klassifiseringssystemet foreslått av Clavien og medarbeidere.8 Kort fortalt defineres en komplikasjon som ethvert avvik fra det normale postoperative forløpet. Komplikasjoner klassifiseres i henhold til det involverte organsystemet og graderes i henhold til terapien som kreves for å behandle komplikasjonen. Grad I komplikasjoner er avvik fra forventet/normalt forløp, men krever ikke farmakologisk, kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervensjon for behandling. Grad II komplikasjoner krever farmakologisk intervensjon, inkludert blodoverføring og total parenteral ernæring. Grad III komplikasjoner krever kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervensjon. Grad IV komplikasjoner er definert som livstruende hendelser som krever intensiv behandling for behandling. Grad V-komplikasjon er definert som død.

For vurdering av onkologiske utfall vil pasienter følges med klinikkbesøk hver 3. måned det første året, deretter hver 6. måned i de neste 2 årene, og årlig deretter hvis ingen tegn på tilbakefall. For pasienter med tilbakevendende sykdom, vil data samles inn på: tilbakefallssted, dato for tilbakefall, sykdomsstatus (ingen tegn på sykdom, i live med sykdom, døde av sykdom eller døde av ukjent årsak), og lengden på oppfølgingen vil bli registrert. Disse dataene vil bli hentet fra pasientenes journal i 5 år fra tidspunktet for den første godkjenningen av Institutional Review Board (IRB).