Een minimaal invasieve benadering van cytoreductie en HIPEC voor maligniteit van het peritoneale oppervlak

Potentiële patiënten zullen voorafgaand aan de operatie prospectief worden geïdentificeerd op basis van de opname-/uitsluitingscriteria. Degenen die aan de geschiktheidscriteria voldoen en toestemming ondertekenen, ondergaan laparoscopie. Tijdens laparoscopie wordt voor alle patiënten de peritoneale kankerindex (PCI) bepaald. De PCI is een scoresysteem dat is ontwikkeld om de beoordeling van de ziektelast te standaardiseren. PCI wordt bepaald door een Laesiegroottescore (LSS) toe te kennen aan elk van de 13 peritoneale gebieden en vervolgens de scores op te tellen (hieronder verder gedefinieerd). Degenen met een PCI van ≤10 gaan door met laparoscopische cytoreductie en HIPEC. Patiënten met een PCI van >10 krijgen een open cytoreductie en HIPEC. De onderzoekers zijn van plan om 30 patiënten in te schrijven, hoewel de onderzoekers schatten dat er uiteindelijk 18 laparoscopische cytoreductie en HIPEC zullen ondergaan.

Proefontwerp:

• Fase 1 zal 9 patiënten inschrijven, en als 2 of minder patiënten postoperatieve complicaties ervaren binnen 30 dagen na HIPEC, gaan de onderzoekers door naar fase 2. Als 3 of meer patiënten postoperatieve complicaties ervaren, zullen de onderzoekers de studie voortijdig beëindigen secundair aan futiliteit.
• Fase 2 zal 9 extra patiënten inschrijven, en als de onderzoekers 4 of minder patiënten hebben met postoperatieve complicaties van de in totaal 18 patiënten, zullen de onderzoekers de nulhypothese verwerpen.

Bezoek 1-screening

• Geschiedenis en lichamelijk onderzoek
• Standaard bloedtesten voor het monitoren van de ziekte van de patiënt omvatten een volledig bloedbeeld, nier- en leverchemie en tumormarkers (CEA en koolhydraatantigeen 19-9 (CA19-9)) indien nog niet uitgevoerd;
• Beeldvormingstests per zorgstandaard (thoraxfoto, CT-scan; PET-scan); eventueel laparoscopie of colonoscopie (beide scannen buikgebied patiënt); indien niet uitgevoerd voorafgaand aan overleg aan de Universiteit van Californië, San Diego (UCSD)
• Elektrocardiogram (ECG); thalliumhartscan of echocardiogram als voorgeschiedenis van hartziekte (voorafgaand myocardinfarct, congestief hartfalen, angina pectoris, cardiomyopathie, vasculaire disfunctie en aritmie)

Bezoek 2 - operatie/chirurgie

• Lichamelijk onderzoek en bijgewerkte medische geschiedenis
• Routinematig bloedonderzoek
• Laparoscopisch onderzoek voorafgaand aan cytoreductie zal worden uitgevoerd volgens de lokale zorgstandaard voor beoordeling van PCI.
• HIPEC wordt toegediend volgens de lokale zorgstandaard.
• Een grotere omentectomie zal in alle gevallen routinematig worden uitgevoerd, zoals wordt gedaan bij open cytoreductie. Grotere en kleinere omentectomie, omentale bursectomie, splenectomie, linker en rechter bovenste kwadrant en bekkenperitonectomie, cholecystectomie, totale abdominale hysterectomie, lage anterieure resectie en/of gastrectomie zullen naar goeddunken van de chirurg worden uitgevoerd op basis van volume en verdeling van maligniteit van het peritoneale oppervlak met de doel van het bereiken van volledige resectie van alle grof zichtbare ziekte.
• Peritonectomie en orgaanresectie zullen worden uitgevoerd om optimale cytoreductie te bereiken (gedefinieerd als verwijdering van alle grove ziekte of cytoreductie tot grove afzettingen met een dikte van minder dan 2,5 mm).
• Als wordt vastgesteld dat optimale cytoreductie niet kan worden bereikt met minimaal invasieve technieken, wordt de ingreep omgezet in een open operatie.
• Laparotomie -In gevallen waarin minimaal invasieve optimale cytoreductie wordt bereikt, zal een kleine (4 tot 6 cm) laparotomie-incisie worden gemaakt indien nodig voor orgaanextractie en zal een wondbeschermer worden gebruikt. De mini-laparotomie-incisie zal worden gebruikt voor het inbrengen van HIPEC-katheters.
• Tijdelijke huidsluiting zal worden uitgevoerd op alle havensites en incisies voor gesloten HIPEC. Darmanastomosen en fasciale sluiting van havenplaatsen ≥ 1 cm en van mini-laparotomie-incisies zullen worden uitgevoerd na voltooiing van HIPEC.
• De volledigheid van cytoreductie zal worden geschat en geregistreerd met behulp van het hieronder getoonde systeem. Intraperitoneale buizen en drains worden naar goeddunken van de chirurg geplaatst en de incisie wordt op de gebruikelijke manier gesloten.
• Na de ingreep verblijft de patiënt ongeveer 24-48 uur op de intensive care (ICU). Gedurende ten minste 4 uur na de procedure wordt de patiënt gevraagd in bed te blijven. De patiënt blijft dan ongeveer 3-5 dagen na de procedure in het ziekenhuis. Dit behoort tot de zorgstandaard.

De operatie moet binnen 8 weken na screening beginnen. Chirurgie moet worden uitgevoerd door een chirurg die ervaring heeft met cytoreductieve en HIPEC-chirurgie en die heeft voldaan aan de kwalificatie-eisen van het onderzoek.

Pre-perfusieprotocol en instelling en priming van het perfusiecircuit:

Aan het einde van de cytoreductieve operatie zal de hemodynamische stabiliteit van de patiënt verzekerd zijn en de bloedingspunten gecontroleerd worden volgens de praktijkstandaard. De systemische lichaamstemperatuur wordt gecontroleerd. Het perfusiesysteem wordt geassembleerd volgens de gebruikershandleiding met behulp van een steriele techniek. Het perfusiecircuit wordt geprimed met een gebalanceerde elektrolytoplossing; 1,5% Delflex Peritoneale Dialyse (DPD)-oplossing heeft de voorkeur. Bij afwezigheid van ascites is ongeveer 3-4 liter perfusaat nodig voor het circuit en de priming bij een gemiddelde volwassene van 70 kg. Een algemene richtlijn is 1,5-2,0 L/m2 perfusaat. Het perfusaat wordt geprimed, verwarmd tot de doeltemperatuur naar goeddunken van de opererende chirurg en opnieuw gecirculeerd.

Nadat een patiënt zijn cytoreductieve operatie en HIPEC heeft ondergaan, hetzij door middel van een minimaal invasieve of open benadering, wordt de biologisch gevaarlijke vloeistof verzameld in de chemotherapie-afvalcontainers voor verwijdering.

Plaatsing van instroom- en uitstroomkatheters en temperatuursondes Peritoneale perfusiekatheters en temperatuursondes worden door de opererend chirurg geplaatst volgens de gangbare praktijk. Plaatsing van de instroomkatheter in het subdiafragmatische gebied van de peritoneale holte heeft de voorkeur. Plaatsing van de uitstroomkatheter in het bekken heeft de voorkeur. Dit protocol maakt open afgifte van verwarmde chemotherapie mogelijk naar goeddunken van de chirurg. De timing van de darmreconstructie en de vorming van stoma's wordt bepaald door de chirurg. Steriele pomplijnen van het perfusiesysteem worden afgeleverd in het steriele veld en de lijnen worden gevuld met perfusaat om luchtsluizen te voorkomen. De in- en uitstroomslangen worden aangesloten en het voorverwarmde perfusaat mag de peritoneale holte vullen. Gewoonlijk is ~3 liter oplossing nodig om de caviteit uit te zetten en de gewenste stroomsnelheden te bereiken.

Aanbevolen anesthesiebehandeling en intra-operatieve fysiologische monitoring tijdens HIPEC Een epidurale katheter kan naar goeddunken van het operatieteam (anesthesioloog en chirurg) worden geplaatst. Breedspectrum antimicrobiële profylaxe wordt aanbevolen voorafgaand aan de chirurgische incisie (specifiek antibioticum ter beoordeling van de opererende chirurg). Radiale arteriële canulatie kan tot stand worden gebracht voor bloeddrukbewaking via de arteriële lijn. Een centraal veneuze katheter met drie lumen kan naar goeddunken van de anesthesioloog worden geplaatst. Een nasogastrische tude wordt meestal geplaatst om de maag te decomprimeren. Een transurethrale katheter wordt in de blaas geplaatst. Tijdens cytoreductieve chirurgie wordt tijdens het strippen van het diafragma nauwkeurig gelet op tekenen van pneumothorax. De kernlichaamstemperatuur van de patiënt kan worden verlaagd tot 35 graden Celsius (95 °F) voordat met hyperthermische intraperitoneale chemotherapie wordt begonnen. Aan het begin van de hyperthermische chemotherapeutische infusie kan de Bair Hugger worden ingesteld om omgevingslucht over de patiënt te blazen. Adequate intraveneuze vloeistofhydratatie met kristalloïde en/of colloïde voorafgaand aan de start van de hyperthermische chemotherapeutische perfusie is belangrijk, aangezien tijdens de perfusie systemische vasodilatatie optreedt. Urineproductie tijdens HIPEC moet worden gehandhaafd op 0,5-1,0 ml/kg/uur. Stollingstijd en INR, serumelektrolyten, bloedgassen en vitale functies worden gedurende de hele procedure gecontroleerd. Normen voor interventies in de anesthesiepraktijk moeten plaatsvinden wanneer dit klinisch geschikt is. Vers ingevroren plasma wordt gebruikt om de INR ≤ 1,5 te behouden, indien van toepassing

• Verwarmde intraoperatieve intraperitoneale chemotherapie wordt toegediend zoals hierboven beschreven. Na voltooiing van de perfusie wordt de buik opnieuw onderzocht, wordt restvocht weggezogen, worden de bloedingspunten gecontroleerd en wordt de reconstructieve operatie voltooid als deze nog niet is uitgevoerd voorafgaand aan HIPEC (anastomose met of zonder diverterende stoma).
• Mitomycine C zal het middel zijn dat wordt toegediend aan patiënten met primaire blindedarm- en darmkanker in een dosis van 30 mg/kg. Voor zeldzame gevallen van primair peritoneaal mesothelioom of primaire ovariumtumoren kan cisplatine (50 mg/m2) of doxorubicine (15 mg/m2) worden gebruikt. Dit is de huidige zorgstandaard en is niet specifiek voor dit onderzoeksprotocol.

Vervolgbezoeken - Een vervolgbezoek na 2 weken en 6 weken na de operatie voor lichamelijk onderzoek en bijgewerkte medische geschiedenis.

Daarna elke 3 maanden (+/- 2 weken) gedurende de eerste drie jaar, elke 6 maanden gedurende de volgende 2 jaar, en daarna jaarlijks als er geen bewijs is van herhaling. De patiënt heeft de volgende tests en procedures nodig tijdens routinematige vervolgbezoeken. Deze maken deel uit van de reguliere kankersurveillance en -zorg en zijn niet specifiek voor dit onderzoek.

Lichamelijk onderzoek en bijgewerkte medische geschiedenis; Pijnbeoordeling; Routinematige bloedonderzoeken en studiebloedonderzoeken; Dwarsdoorsnedebeeldvorming met CT-scan of MRI per zorgstandaard

Als patiënten symptomen of onderzoeksbevindingen ontwikkelen die cross-sectionele beeldvorming op verschillende tijdstippen rechtvaardigen, zal waar nodig beeldvorming worden uitgevoerd.

De verzamelde gegevens omvatten demografische gegevens (leeftijd, geslacht), medische geschiedenis in het verleden, chirurgische geschiedenis in het verleden, gewicht, body mass index, lichaamsoppervlak, verblijfsduur op de IC, verblijfsduur in het ziekenhuis, vereisten voor IV-narcotica, tijd tot terugkeer van de darmfunctie, behoefte voor en duur van decompressie van de neussonde (NGT), diagnose, uitgevoerde chirurgische procedures, toegediende HIPEC-middelen, operatietijd, geschat bloedverlies en postoperatieve complicaties worden geregistreerd. Postoperatieve complicaties worden gedefinieerd volgens het gevalideerde classificatiesysteem voorgesteld door Clavien en collega's.8 In het kort wordt een complicatie gedefinieerd als elke afwijking van het normale postoperatieve beloop. Complicaties worden geclassificeerd volgens het betrokken orgaansysteem en worden gerangschikt volgens de therapie die nodig is om de complicatie te behandelen. Graad I complicaties zijn afwijkingen van het verwachte/normale beloop, maar vereisen geen farmacologische, chirurgische, endoscopische of radiologische interventie voor behandeling. Graad II-complicaties vereisen farmacologische interventie, waaronder bloedtransfusie en totale parenterale voeding. Graad III-complicaties vereisen chirurgische, endoscopische of radiologische interventie. Graad IV-complicaties worden gedefinieerd als levensbedreigende gebeurtenissen die intensieve zorg vereisen voor de behandeling. Graad V complicatie wordt gedefinieerd als overlijden.

Om de oncologische uitkomsten te beoordelen, zullen patiënten gedurende het eerste jaar om de 3 maanden worden gevolgd, daarna om de 6 maanden gedurende de volgende 2 jaar, en daarna jaarlijks als er geen bewijs is van een recidief. Voor patiënten met recidiverende ziekte worden gegevens verzameld over: plaats van recidief, datum van recidief, ziektestatus (geen bewijs van ziekte, levend met ziekte, overleden aan ziekte of overleden door onbekende oorzaak) en de duur van de follow-up worden opgenomen. Deze gegevens worden gedurende 5 jaar uit de medische dossiers van de patiënt gehaald vanaf het moment van de eerste goedkeuring door de Institutional Review Board (IRB).