Минимально инвазивный подход к циторедукции и HIPEC при злокачественных новообразованиях на поверхности брюшины

Потенциальные пациенты будут определены проспективно до операции на основе критериев включения/исключения. Те, кто соответствует критериям приемлемости и подписывает согласие, будут подвергнуты лапароскопии. Во время лапароскопии у всех пациентов будет определяться индекс рака брюшины (PCI). PCI — это балльная система, разработанная для стандартизации оценки бремени болезни. ЧКВ определяется путем присвоения оценки размера поражения (LSS) каждой из 13 областей брюшины, а затем суммирования оценок (как определено ниже). Те, у кого ЧКВ ≤10, будут продолжать лапароскопическую циторедукцию и HIPEC. Пациентам с PCI> 10 будет открытая циторедукция и HIPEC. Исследователи планируют зарегистрировать 30 пациентов, хотя, по оценкам исследователей, 18 в конечном итоге будут подвергнуты лапароскопической циторедукции и HIPEC.

Пробный дизайн:

• В этап 1 будут включены 9 пациентов, и если у 2 или менее пациентов возникнут послеоперационные осложнения в течение 30 дней после HIPEC, исследователи перейдут к этапу 2. Если у 3 или более пациентов возникнут послеоперационные осложнения, исследователи прекратят исследование досрочно из-за его бесполезности.
• На этапе 2 будут зарегистрированы 9 дополнительных пациентов, и если у исследователей будет 4 или менее пациентов с послеоперационными осложнениями из общего числа 18 пациентов, исследователи отклонят нулевую гипотезу.

Посещение 1- скрининг

• История и физическое обследование
• Обычные стандартные анализы крови для мониторинга заболевания пациента включают общий анализ крови, биохимический анализ почек и печени и онкомаркеры (СЕА и углеводный антиген 19-9 (СА19-9)), если они еще не выполнены;
• Визуальные тесты в соответствии со стандартом лечения (рентген грудной клетки, компьютерная томография, ПЭТ); возможно, лапароскопия или колоноскопия (обе операции сканируют область живота пациента); если не выполнено до консультации в Калифорнийском университете в Сан-Диего (UCSD)
• Электрокардиограмма (ЭКГ); сканирование сердца с таллием или эхокардиограмма, если в анамнезе были сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, кардиомиопатия, сосудистая дисфункция и аритмия)

Визит 2 - операция/операция

• Физический осмотр и обновленная история болезни
• Обычные анализы крови
• Лапароскопическое исследование перед циторедукцией будет выполнено в соответствии с местными стандартами медицинской помощи для оценки ЧКВ.
• HIPEC будет проводиться в соответствии с местными стандартами медицинской помощи.
• Большая оментэктомия будет выполняться рутинно во всех случаях, как и при открытой циторедукции. Большая и малая оментэктомия, сальниковая бурсэктомия, спленэктомия, левое и правое подреберье и тазовая перитонэктомия, холецистэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия, нижняя передняя резекция и/или гастрэктомия выполняются по усмотрению хирурга в зависимости от объема и распределения злокачественного новообразования на поверхности брюшины с целью достижения полной резекции всех грубо видимых заболеваний.
• Перитонэктомия и резекция органа будут выполнены для достижения оптимальной циторедукции (определяемой как удаление всех грубых поражений или циторедукция до грубых отложений толщиной менее 2,5 мм).
• Если будет установлено, что оптимальная циторедукция не может быть достигнута с помощью минимально инвазивных методов, процедура будет преобразована в открытую операцию.
• Лапаротомия. В тех случаях, когда достигается минимально инвазивная оптимальная циторедукция, при необходимости для извлечения органа будет сделан небольшой (от 4 до 6 см) лапаротомный разрез, и будет использоваться защитное средство для раны. Разрез мини-лапаротомии будет использоваться для введения катетеров HIPEC.
• Временное закрытие кожи будет выполнено во всех местах портов и разрезов для закрытой HIPEC. Анастомоз кишечника и фасциальное закрытие портов ≥ 1 см, а также разрезы мини-лапаротомии будут выполнены после завершения HIPEC.
• Полнота циторедукции будет оцениваться и регистрироваться с использованием системы, показанной ниже. Внутрибрюшинные трубки и дренажи будут размещены по усмотрению хирурга, а разрез закрыт обычным способом.
• После процедуры пациент остается в отделении интенсивной терапии (ОИТ) примерно на 24-48 часов. В течение как минимум 4 часов после процедуры пациента попросят оставаться в постели. Затем пациент остается в больнице примерно на 3-5 дней после процедуры. Это часть стандарта ухода.

Операция должна быть начата в течение 8 недель после скрининга. Хирургическое вмешательство должно выполняться хирургом, имеющим опыт циторедуктивной хирургии и хирургии HIPEC, который соответствует требованиям исследования.

Протокол предварительной перфузии и настройка контура перфузии и заправка:

По завершении циторедуктивной операции гемодинамическая стабильность пациента будет обеспечена, а точки кровотечения будут контролироваться в соответствии со стандартом практики. Будет контролироваться системная температура тела. Перфузионная система будет собрана в соответствии с руководством оператора с использованием стерильной техники. Перфузионный контур заполняется сбалансированным раствором электролита; Предпочтительным является 1,5% раствор для перитонеального диализа (DPD) Delflex. При отсутствии асцита для контура и затравки взрослому в среднем весом 70 кг требуется около 3-4 литров перфузата. Общий ориентир 1,5-2,0 л/м2 перфузата. Перфузат будет заполнен, нагрет до заданной температуры по усмотрению оперирующего хирурга и рециркулирован.

После того, как пациент получает циторедуктивную операцию и HIPEC, будь то с помощью минимально инвазивного или открытого подхода, биологически опасная жидкость собирается в контейнеры для отходов химиотерапии для утилизации.

Размещение катетеров притока и оттока и температурных датчиков Перитонеальные перфузионные катетеры и температурные датчики устанавливаются оперирующим хирургом в соответствии со стандартами практики. Расположение притока катетера в поддиафрагмальной области брюшной полости является предпочтительным. Расположение катетера оттока в малом тазу является предпочтительным. Этот протокол позволяет проводить открытую доставку химиотерапии с подогревом по усмотрению хирурга. Сроки кишечной реконструкции и формирования стомы будут на усмотрение хирурга. Стерильные насосные линии от перфузионной системы будут доставлены в стерильное поле, и линии будут заполнены перфузатом для предотвращения образования воздушных пробок. Трубки притока и оттока будут соединены, и предварительно нагретому перфузату будет позволено заполнить брюшную полость. Обычно требуется около 3 литров раствора для расширения полости и достижения желаемой скорости потока.

Рекомендуемое анестезиологическое обеспечение и интраоперационный физиологический мониторинг во время HIPEC Эпидуральный катетер может быть установлен по усмотрению операционной бригады (анестезиолога и хирурга). Перед хирургическим разрезом рекомендуется антимикробная профилактика широкого спектра действия (конкретный антибиотик на усмотрение оперирующего хирурга). Радиальная артериальная канюляция может быть установлена ​​для мониторинга артериального давления. Трехпросветный центральный венозный катетер может быть установлен по усмотрению анестезиолога. Обычно проводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка. В мочевой пузырь устанавливают трансуретральный катетер. Во время циторедуктивной хирургии особое внимание уделяется концентрации углекислого газа в конце выдоха, насыщению кислородом и пиковому давлению в дыхательных путях во время снятия диафрагмы с оценкой признаков пневмоторакса. Центральная температура тела пациента может быть снижена до 35 градусов Цельсия (95 °F) до начала гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии. В начале гипертермической химиотерапевтической инфузии Bair Hugger можно настроить на обдувание пациента потоком окружающего воздуха. Адекватная внутривенная гидратация кристаллоидами и/или коллоидами до начала гипертермической химиотерапевтической перфузии важна, так как во время перфузии происходит системная вазодилатация. Диурез во время ГИПХ следует поддерживать на уровне 0,5-1,0. мл/кг/ч. На протяжении всей процедуры контролируются время свертывания и МНО, электролиты сыворотки, газы крови и показатели жизнедеятельности. Стандарты анестезиологических вмешательств должны применяться, когда это клинически целесообразно. Свежезамороженная плазма используется для поддержания МНО ≤ 1,5 в зависимости от ситуации.

• Интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия с подогревом будет проводиться, как указано выше. По завершении перфузии живот будет повторно осмотрен, остаточная жидкость аспирирована, точки кровотечения проконтролированы, а реконструктивная операция завершена, если она еще не была проведена до HIPEC (анастомоз с отводящей стомой или без нее).
• Митомицин С будет препаратом, назначаемым пациентам с первичным раком аппендикса и колоректальным раком в дозе 30 мг/кг. В редких случаях первичной мезотелиомы брюшины или первичных опухолей яичников можно использовать цисплатин (50 мг/м2) или доксорубицин (15 мг/м2). Это текущий стандарт медицинской помощи, и он не является специфическим для данного протокола испытаний.

Последующие визиты — контрольный визит через 2 и 6 недель после операции для физического осмотра и обновления истории болезни.

Затем каждые 3 месяца (+/- 2 недели) в течение первых трех лет, каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет и затем ежегодно, если нет признаков рецидива. Пациенту потребуются следующие тесты и процедуры во время обычных контрольных посещений. Они являются частью регулярного наблюдения за раком и лечения и не являются специфическими для данного исследования.

Физический осмотр и обновленная история болезни; оценка боли; Обычные анализы крови и исследования анализов крови; Визуализация поперечного сечения с помощью КТ или МРТ в соответствии со стандартом лечения

Если у пациентов появляются симптомы или результаты обследования, требующие визуализации поперечного сечения в разные моменты времени, визуализация будет выполняться по мере необходимости.

Собранные данные включают демографические данные (возраст, пол), предыдущую историю болезни, предыдущую хирургическую историю, вес, индекс массы тела, площадь поверхности тела, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице, потребность в наркотиках внутривенно, время до восстановления функции кишечника, потребность для и продолжительности декомпрессии назогастрального зонда (NGT), диагностики, выполненных хирургических процедур, введенных агентов HIPEC, времени операции, предполагаемой кровопотери и послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения определяются в соответствии с утвержденной системой классификации, предложенной Clavien et al.8. Вкратце, осложнение определяется как любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода. Осложнения классифицируются в соответствии с вовлеченной системой органов и классифицируются в соответствии с терапией, необходимой для лечения осложнения. Осложнения I степени представляют собой отклонения от ожидаемого/нормального течения, но не требуют для лечения фармакологического, хирургического, эндоскопического или рентгенологического вмешательства. Осложнения II степени требуют фармакологического вмешательства, включая переливание крови и полное парентеральное питание. Осложнения III степени требуют хирургического, эндоскопического или рентгенологического вмешательства. Осложнения IV степени определяются как опасные для жизни события, требующие интенсивной терапии для лечения. Осложнение V степени определяется как смерть.

Для оценки онкологических исходов пациенты будут посещать клинику каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет и затем ежегодно, если нет признаков рецидива. Для пациентов с рецидивирующим заболеванием будут собираться данные о: месте рецидива, дате рецидива, статусе заболевания (нет признаков заболевания, жив с заболеванием, умер от заболевания или умер от неизвестной причины) и продолжительности наблюдения. быть записаны. Эти данные будут извлечены из медицинских карт пациентов в течение 5 лет с момента первоначального утверждения Institutional Review Board (IRB).