腹膜表面悪性腫瘍に対する Cytoreduction と HIPEC への低侵襲アプローチ

潜在的な患者は、包含/除外基準に基づいて手術前に前向きに特定されます。 適格基準を満たし、同意に署名した人は、腹腔鏡検査を受けます。 腹腔鏡検査中に、すべての患者の腹膜がん指数（PCI）が決定されます。 PCI は、疾病負荷の評価を標準化するために開発されたスコアリング システムです。 PCI は、病変サイズ スコア (LSS) を 13 の腹膜領域のそれぞれに割り当て、スコアを合計することによって決定されます (以下でさらに定義)。 PCI が 10 以下の患者は、腹腔鏡下細胞減少術と HIPEC を継続します。 PCI が 10 を超える患者は、開放型の細胞減少と HIPEC になります。 治験責任医師は 30 人の患者を登録する予定ですが、治験責任医師は最終的に 18 人が腹腔鏡下細胞減少術と HIPEC を受けると見積もっています。

試験デザイン:

• ステージ 1 は 9 人の患者を登録し、2 人以下の患者が HIPEC の 30 日以内に術後合併症を経験した場合、研究者はステージ 2 に進みます。3 人以上の患者が術後合併症を経験した場合、研究者は無益な二次試験を早期に終了します。
• ステージ 2 では、さらに 9 人の患者が登録されます。合計 18 人の患者のうち、術後合併症のある患者が 4 人以下の場合、調査員は帰無仮説を棄却します。

訪問1-スクリーニング

• 病歴と身体診察
• 患者の疾患をモニタリングするための定期的な血液検査の標準には、全血球計算、腎臓および肝臓の化学的性質、および腫瘍マーカー（CEAおよび炭水化物抗原19-9（CA19-9））が含まれます（まだ実施されていない場合）。
• 標準治療による画像検査 (胸部 X 線、CT スキャン、PET スキャン)。おそらく腹腔鏡検査または結腸内視鏡検査（両方とも患者の腹部領域をスキャンします）;カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）での相談前に実施されなかった場合
• 心電図 (ECG);心疾患の病歴がある場合は、タリウム心臓スキャンまたは心エコー検査 (以前の心筋梗塞、うっ血性心不全、狭心症、心筋症、血管機能障害、不整脈)

訪問 2 - 手術/手術

• 身体検査と最新の病歴
• 定期的な血液検査
• 細胞減少の前に腹腔鏡検査が行われ、PCI 評価のための現地の標準治療に従って行われます。
• HIPEC は、現地の標準治療に従って実施されます。
• 大網切除術は、開放細胞減少術で行われるように、すべての場合に定期的に行われます。 大網および小網切除術、大網摘出術、脾臓摘出術、左右の上部四分円および骨盤腹膜切除術、胆嚢摘出術、腹式子宮全摘出術、低位前方切除術、および/または胃切除術は、腹膜表面悪性腫瘍の容積および分布に基づいて外科医の裁量で実施されます。肉眼的に明らかなすべての疾患の完全切除を達成することを目的としています。
• 最適な細胞減少を達成するために、腹膜切除および臓器切除が行われます（すべての肉眼的疾患の除去または厚さ2.5 mm未満の肉眼的沈着物への細胞減少として定義されます）。
• 低侵襲技術では最適な細胞減少が達成できないと判断された場合、手術は開腹手術に変更されます。
• 開腹術 - 低侵襲の最適な細胞減少が達成された場合、臓器摘出に必要な場合は小さな (4 ～ 6 cm) 開腹切開が行われ、創傷保護具が使用されます。 ミニ開腹切開は、HIPEC カテーテルの挿入に利用されます。
• クローズド HIPEC の場合、すべてのポート部位と切開部で一時的な皮膚閉鎖が行われます。 1cm以上のポート部位の腸吻合および筋膜閉鎖およびミニ開腹切開は、HIPECの完了後に実施されます。
• 細胞減少の完全性は、以下に示すシステムを使用して推定および記録されます。 外科医の裁量で腹腔内チューブとドレーンを配置し、通常の方法で切開を閉じます。
• 処置後、患者は集中治療室 (ICU) に約 24 ～ 48 時間滞在します。 処置後少なくとも4時間は、患者はベッドにいるように求められます。 その後、患者は手術後約3〜5日間入院します。 これは標準治療の一部です。

手術は、スクリーニング時から 8 週間以内に開始する必要があります。 手術は、研究の資格要件を満たした、細胞減少およびHIPEC手術の経験のある外科医によって行われなければなりません。

灌流前のプロトコルと灌流回路のセットアップとプライミング:

細胞減少手術の終了時に、患者の血行力学的安定性が保証され、標準的な実践に従って出血点が制御されます。 全身体温をモニターする。 灌流システムは、無菌技術を利用した操作マニュアルに従って組み立てられます。 灌流回路のプライミングは、バランスの取れた電解質溶液で行われます。 1.5% Delflex 腹膜透析 (DPD) 溶液が推奨されます。 腹水がない場合、平均 70 kg の成人で回路とプライミングに約 3 ～ 4 リットルの灌流液が必要です。 一般的なガイドラインは 1.5 ～ 2.0 です。 L/m2 灌流液。 灌流液はプライミングされ、執刀医の裁量で目標温度まで加熱され、再循環されます。

患者が細胞減少手術と HIPEC を受けた後、低侵襲アプローチまたは開放アプローチのいずれかによって、バイオハザード流体が化学療法廃棄物容器に集められて廃棄されます。

流入および流出カテーテルと温度プローブの配置 腹膜灌流カテーテルと温度プローブは、手術の基準に従って執刀医によって配置されます。 腹腔の横隔膜下領域に位置する流入カテーテルが好ましい。 骨盤内のアウトフローカテーテルの配置が望ましい。 このプロトコルは、外科医の裁量で加熱化学療法のオープン配信を可能にします。 腸の再建とストーマの形成のタイミングは、外科医の裁量に委ねられます。 灌流システムからの無菌ポンプラインは無菌フィールドに送られ、ラインはエアロックを防ぐために灌流液で満たされます。 流入管と流出管が接続され、予熱された灌流液が腹腔を満たすことができます。 通常、キャビティを拡張して目的の流量を達成するには、約 3 リットルの溶液が必要です。

HIPEC 中の推奨される麻酔管理と術中の生理学的モニタリング 外科的切開の前に、広域スペクトルの抗菌薬による予防が推奨されます (特定の抗生物質は、執刀医の裁量で決定されます)。 動脈ラインの血圧モニタリングのために、橈骨動脈カニューレ挿入を確立することができます。 トリプル ルーメン中心静脈カテーテルは、麻酔科医の裁量で配置することができます。 経鼻胃管は通常、胃を減圧するために配置されます。 膀胱に経尿道カテーテルを挿入します。 細胞減少手術中、気胸の徴候を評価する横隔膜ストリッピング中に終末呼気二酸化炭素、酸素飽和度、およびピーク気道圧に細心の注意が払われます。 腹腔内温熱化学療法を開始する前に、患者の深部体温を摂氏 35 度 (95 °F) まで下げることができます。 温熱化学療法薬の注入の開始時に、ベアハガーは患者の上に周囲の空気の流れを吹き込むように設定することができます。 灌流中に全身の血管拡張が起こるため、温熱化学療法による灌流を開始する前に、クリスタロイドおよび/またはコロイドによる適切な静脈内水分補給が重要です。 HIPEC 中の尿量は 0.5 ～ 1.0 に維持する必要があります。 ミリリットル/キロ/時間。 凝固時間と INR、血清電解質、血液ガス、およびバイタル サインは、手順全体で監視されます。 臨床的に適切な場合は、標準的な麻酔実践介入を実施する必要があります。 必要に応じてINR ≤ 1.5を維持するために、新鮮な凍結血漿が利用されます

• 加熱術中腹腔内化学療法は、上記のように行われます。 灌流が完了したら、腹部を再検査し、残留液を吸引し、出血点を制御し、HIPEC (迂回ストーマを伴うまたは伴わない吻合) の前にまだ行われていない場合は再建手術を完了します。
• マイトマイシン C は、原発性虫垂癌および結腸直腸癌の患者に 30 mg/kg の用量で投与される薬剤です。 原発性腹膜中皮腫または卵巣の原発性腫瘍のまれなケースでは、シスプラチン (50 mg/m2) またはドキソルビシン (15 mg/m2) が使用されることがあります。 これは現在の標準治療であり、この試験プロトコルに固有のものではありません。

フォローアップ訪問 - 手術の 2 週間後と 6 週間後のフォローアップ訪問で、身体検査と病歴の更新を行います。

その後、最初の 3 年間は 3 か月ごと (+/- 2 週間)、次の 2 年間は 6 か月ごと、その後は再発の証拠がなければ毎年。 患者は、定期的なフォローアップの訪問中に、次の検査と手順が必要になります。 これらは定期的ながんの監視とケアの一部であり、この研究に固有のものではありません.

身体検査と最新の病歴;痛みの評価;定期的な血液検査と血液検査の研究;標準治療に従った CT スキャンまたは MRI による断面画像

患者がさまざまな時点で断面イメージングを正当化する症状または検査所見を発症した場合、必要に応じてイメージングが行われます。

収集されたデータには、人口統計 (年齢、性別)、過去の病歴、過去の手術歴、体重、体格指数、体表面積、ICU 滞在期間、病院滞在期間、IV 麻薬の必要量、腸機能の回復までの時間、必要性が含まれます。経鼻胃管（ＮＧＴ）減圧の時間および期間、診断、実施された外科的処置、投与されたＨＩＰＥＣ剤、手術時間、推定失血量、および術後合併症が記録される。 術後合併症は、Clavien らによって提案された検証済みの分類システムに従って定義されています。 簡単に言えば、合併症は通常の術後経過からの逸脱として定義されます。 合併症は、関与する臓器系に従って分類され、合併症の治療に必要な治療法に従って分類されます。 グレードIの合併症は、予想される/通常の経過からの逸脱ですが、治療のために薬理学的、外科的、内視鏡的、または放射線学的介入を必要としません. グレード II の合併症には、輸血や完全静脈栄養などの薬理学的介入が必要です。 グレード III の合併症には、外科的介入、内視鏡的介入、または放射線治療が必要です。 グレード IV の合併症は、管理に集中治療が必要な生命を脅かす事象と定義されています。 グレード V の合併症は、死亡と定義されます。

腫瘍学的転帰の評価のために、患者は、最初の 1 年間は 3 か月ごと、次の 2 年間は 6 か月ごと、その後は再発の証拠がない場合は 1 年ごとに来院して追跡されます。 再発性疾患の患者については、再発部位、再発日、疾患の状態（疾患の証拠がない、疾患とともに生存している、疾患で死亡した、または原因不明で死亡した）、および追跡期間についてデータが収集されます。記録されます。 このデータは、最初の治験審査委員会 (IRB) の承認時から 5 年間、患者の医療記録から抽出されます。