Un enfoque mínimamente invasivo para la citorreducción y HIPEC para la neoplasia maligna de la superficie peritoneal

Los pacientes potenciales se identificarán prospectivamente antes del momento de la operación en función de los criterios de inclusión/exclusión. Aquellos que cumplan con los criterios de elegibilidad y firmen el consentimiento serán sometidos a laparoscopia. Durante la laparoscopia, se determinará el índice de cáncer peritoneal (PCI) para todos los pacientes. El PCI es un sistema de puntuación que se desarrolló para estandarizar la evaluación de la carga de la enfermedad. La PCI se determina asignando una puntuación de tamaño de lesión (LSS) a cada una de las 13 regiones peritoneales y luego sumando las puntuaciones (definidas más adelante). Aquellos con PCI ≤10 continuarán con citorreducción laparoscópica e HIPEC. Los pacientes con una PCI de >10 tendrán una citorreducción abierta y HIPEC. Los investigadores planean inscribir a 30 pacientes, aunque estiman que 18 finalmente se someterán a citorreducción laparoscópica e HIPEC.

Diseño de prueba:

• La etapa 1 inscribirá a 9 pacientes, y si 2 o menos pacientes experimentan complicaciones posoperatorias dentro de los 30 días de HIPEC, los investigadores pasarán a la etapa 2. Si 3 o más pacientes experimentan complicaciones posoperatorias, los investigadores terminarán el ensayo antes de tiempo debido a la inutilidad.
• La etapa 2 inscribirá a 9 pacientes adicionales, y si los investigadores tienen 4 o menos pacientes con complicaciones posoperatorias del total de 18 pacientes, los investigadores rechazarán la hipótesis nula.

Visita 1- proyección

• Historia y examen físico
• Los análisis de sangre de rutina estándar para el control de la enfermedad del paciente incluyen un hemograma completo, pruebas químicas renales y hepáticas y marcadores tumorales (CEA y antígeno carbohidrato 19-9 (CA19-9)) si aún no se han realizado;
• Pruebas de imagen según el estándar de atención (radiografía de tórax, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones); posiblemente laparoscopia o colonoscopia (ambos escanean el área del abdomen de los pacientes); si no se realizó antes de la consulta en la Universidad de California, San Diego (UCSD)
• Electrocardiograma (ECG); Exploración cardíaca con talio o ecocardiograma si hay antecedentes de enfermedad cardíaca (infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, cardiomiopatía, disfunción vascular y arritmia)

Visita 2 - operación/cirugía

• Examen físico e historial médico actualizado
• Exámenes de sangre de rutina
• Se realizará una exploración laparoscópica antes de la citorreducción, según el estándar de atención local para la evaluación de PCI.
• HIPEC se administrará según el estándar de atención local.
• Se realizará una omentectomía mayor de forma rutinaria en todos los casos como se hace en la citorreducción abierta. La omentectomía mayor y menor, la bursectomía omental, la esplenectomía, la peritonectomía pélvica y del cuadrante superior izquierdo y derecho, la colecistectomía, la histerectomía abdominal total, la resección anterior baja y/o la gastrectomía se realizarán a discreción del cirujano en función del volumen y la distribución de la malignidad de la superficie peritoneal con la objetivo de lograr la resección completa de toda la enfermedad macroscópicamente aparente.
• La peritonectomía y la resección del órgano se realizarán para lograr una citorreducción óptima (definida como la eliminación de toda la enfermedad macroscópica o la citorreducción de depósitos macroscópicos de menos de 2,5 mm de espesor).
• Si se determina que no se puede lograr una citorreducción óptima con técnicas mínimamente invasivas, el procedimiento se convertirá en una operación abierta.
• Laparotomía: en los casos en que se logre una citorreducción óptima mínimamente invasiva, se realizará una pequeña incisión de laparotomía (4 a 6 cm) cuando sea necesario para la extracción de órganos y se utilizará un protector de heridas. La incisión de minilaparotomía se utilizará para la inserción de catéteres HIPEC.
• El cierre temporal de la piel se realizará en todos los puertos e incisiones para HIPEC cerrado. Las anastomosis intestinales y el cierre fascial de los puertos de ≥ 1 cm y de las incisiones de minilaparotomía se realizarán después de completar la HIPEC.
• La compleción de la citorreducción se estimará y registrará utilizando el sistema que se muestra a continuación. Se colocarán tubos y drenajes intraperitoneales a discreción del cirujano y se cerrará la incisión de la manera habitual.
• Después del procedimiento, el paciente permanecerá en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante unas 24-48 horas. Durante al menos 4 horas después del procedimiento, se le pedirá al paciente que permanezca en cama. Luego, el paciente permanecerá en el hospital durante aproximadamente 3 a 5 días después del procedimiento. Esto es parte del estándar de atención.

La cirugía debe comenzar dentro de las 8 semanas desde el momento de la selección. La cirugía debe ser realizada por un cirujano con experiencia en cirugía citorreductora y HIPEC que haya cumplido con los requisitos de acreditación del estudio.

Protocolo de preperfusión y configuración y cebado del circuito de perfusión:

Al finalizar la cirugía citorreductora, se asegurará la estabilidad hemodinámica del paciente y se controlarán los puntos de sangrado según el estándar de la práctica. Se controlará la temperatura corporal sistémica. El sistema de perfusión se ensamblará según el manual del operador utilizando una técnica estéril. El cebado del circuito de perfusión será con una solución electrolítica balanceada; Se prefiere la solución de diálisis peritoneal (DPD) Delflex al 1,5 %. En ausencia de ascitis, se requieren aproximadamente 3-4 litros de perfusión para el circuito y cebado en un adulto promedio de 70 kg. Una pauta general es 1.5-2.0 L/m2 de perfusión. El perfundido se cebará, se calentará a la temperatura deseada según el criterio del cirujano operador y se recirculará.

Después de que un paciente recibe su cirugía citorreductora y HIPEC, ya sea mediante un enfoque mínimamente invasivo o abierto, el líquido biopeligroso se recolecta en los contenedores de desechos de quimioterapia para su eliminación.

Colocación de catéteres de entrada y salida y sondas de temperatura Los catéteres de perfusión peritoneal y las sondas de temperatura serán colocados por el cirujano operador de acuerdo con los estándares de la práctica. Se prefiere el posicionamiento del catéter de entrada en la región subdiafragmática de la cavidad peritoneal. Se prefiere la colocación del catéter de salida en la pelvis. Este protocolo permite la administración abierta de quimioterapia calentada a discreción del cirujano. El momento de la reconstrucción intestinal y la formación de estomas quedará a discreción del cirujano. Las líneas de bomba estériles del sistema de perfusión se enviarán al campo estéril y las líneas se llenarán con perfusión para evitar bolsas de aire. Se conectarán los tubos de entrada y salida y se permitirá que el perfundido precalentado llene la cavidad peritoneal. Por lo general, se requieren ~ 3 litros de solución para distender la cavidad y lograr las tasas de flujo deseadas.

Manejo anestésico recomendado y monitoreo fisiológico intraoperatorio durante HIPEC Se puede colocar un catéter epidural a discreción del equipo quirúrgico (anestesiólogo y cirujano). Se recomienda profilaxis antimicrobiana de amplio espectro previa a la incisión quirúrgica (antibiótico específico a criterio del cirujano interviniente). La canulación arterial radial puede establecerse para el control de la presión arterial en la línea arterial. Se puede colocar un catéter venoso central de triple lumen a criterio del anestesiólogo. Por lo general, se coloca un tubo nasogástrico para descomprimir el estómago. Se coloca un catéter transuretral en la vejiga. Durante la cirugía citorreductora, se presta especial atención al dióxido de carbono corriente final, la saturación de oxígeno y las presiones máximas en las vías respiratorias durante la extracción diafragmática para evaluar signos de neumotórax. La temperatura corporal central del paciente puede reducirse a 35 grados Celsius (95 °F) antes de comenzar la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Al comienzo de la infusión quimioterapéutica hipertérmica, el Bair Hugger se puede configurar para que sople el flujo de aire ambiental sobre el paciente. Es importante la hidratación adecuada de líquidos intravenosos con cristaloides y/o coloides antes del inicio de la perfusión quimioterapéutica hipertérmica, ya que se produce una vasodilatación sistémica durante la perfusión. La producción de orina durante HIPEC debe mantenerse entre 0,5 y 1,0 ml/kg/h. El tiempo de coagulación y el INR, los electrolitos séricos, los gases sanguíneos y los signos vitales se controlan durante todo el procedimiento. Las intervenciones estándar de la práctica anestésica deben ocurrir cuando sea clínicamente apropiado. Se utiliza plasma fresco congelado para mantener el INR ≤ 1,5 según corresponda.

• La quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria con calor se administrará como se indicó anteriormente. Al finalizar la perfusión, se volverá a explorar el abdomen, se aspirará el líquido residual, se controlarán los puntos sangrantes y se completará la operación reconstructiva si aún no se ha realizado antes de la HIPEC (anastomosis con o sin estoma de derivación).
• La mitomicina C será el agente administrado para pacientes con cánceres primarios de apéndice y colorrectal a una dosis de 30 mg/kg. Para casos raros de mesotelioma peritoneal primario o tumores primarios de ovario, se puede usar cisplatino (50 mg/m2) o doxorrubicina (15 mg/m2). Este es el estándar de atención actual y no es específico de este protocolo de ensayo.

Visitas de seguimiento: una visita de seguimiento después de 2 semanas y 6 semanas de la cirugía para un examen físico y un historial médico actualizado.

Luego, cada 3 meses (+/- 2 semanas) durante los primeros tres años, cada 6 meses durante los siguientes 2 años y, posteriormente, anualmente si no hay evidencia de recurrencia. El paciente necesitará las siguientes pruebas y procedimientos durante las visitas de seguimiento de rutina. Estos son parte de la vigilancia y atención regulares del cáncer y no son específicos de este estudio.

Examen físico e historial médico actualizado; Evaluación del dolor; Análisis de sangre de rutina y análisis de sangre de estudio; Imágenes transversales con tomografía computarizada o resonancia magnética según el estándar de atención

Si los pacientes desarrollan síntomas o hallazgos del examen que justifiquen la obtención de imágenes transversales en diferentes momentos, se realizarán las imágenes según sea necesario.

Los datos recopilados incluyen datos demográficos (edad, sexo), historial médico anterior, historial quirúrgico anterior, peso, índice de masa corporal, área de superficie corporal, duración de la estadía en la UCI, duración de la estadía en el hospital, requisitos de narcóticos intravenosos, tiempo para recuperar la función intestinal, necesidad Se registrarán el tiempo y la duración de la descompresión por sonda nasogástrica (NGT), el diagnóstico, los procedimientos quirúrgicos realizados, los agentes HIPEC administrados, el tiempo operatorio, la pérdida de sangre estimada y las complicaciones posoperatorias. Las complicaciones posoperatorias se definen de acuerdo con el sistema de clasificación validado propuesto por Clavien y colaboradores.8 Brevemente, una complicación se define como cualquier desviación del curso postoperatorio normal. Las complicaciones se clasifican de acuerdo con el sistema de órganos involucrados y se clasifican de acuerdo con la terapia requerida para tratar la complicación. Las complicaciones de grado I son desviaciones del curso esperado/normal, pero no requieren intervención farmacológica, quirúrgica, endoscópica o radiológica para su tratamiento. Las complicaciones de grado II requieren intervención farmacológica, incluida la transfusión de sangre y la nutrición parenteral total. Las complicaciones de grado III requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Las complicaciones de grado IV se definen como eventos potencialmente mortales que requieren cuidados intensivos para su manejo. La complicación de grado V se define como la muerte.

Para la evaluación de los resultados oncológicos, se realizará un seguimiento de los pacientes con visitas clínicas cada 3 meses durante el primer año, luego cada 6 meses durante los siguientes 2 años y, posteriormente, anualmente si no hay evidencia de recurrencia. Para los pacientes con enfermedad recurrente, se recopilarán datos sobre: ​​sitio de recurrencia, fecha de recurrencia, estado de la enfermedad (sin evidencia de enfermedad, vivo con enfermedad, muerto por enfermedad o muerto por causa desconocida) y la duración del seguimiento será ser grabado. Estos datos se extraerán de los registros médicos de los pacientes durante 5 años desde el momento de la aprobación inicial de la Junta de Revisión Institucional (IRB).