Minimalnie inwazyjne podejście do cytoredukcji i HIPEC w nowotworach złośliwych powierzchni otrzewnej

Potencjalni pacjenci zostaną zidentyfikowani prospektywnie przed operacją na podstawie kryteriów włączenia/wyłączenia. Osoby, które spełnią kryteria kwalifikacyjne i podpiszą zgodę, zostaną poddane laparoskopii. Podczas laparoskopii u wszystkich pacjentów zostanie określony wskaźnik raka otrzewnej (PCI). PCI to system punktacji, który został opracowany w celu ujednolicenia oceny obciążenia chorobą. PCI określa się przez przypisanie wyniku wielkości zmiany chorobowej (LSS) do każdego z 13 obszarów otrzewnej, a następnie zsumowanie wyników (zdefiniowanych poniżej). Osoby z PCI ≤10 będą kontynuować cytoredukcję laparoskopową i HIPEC. Pacjenci z PCI >10 będą mieli otwartą cytoredukcję i HIPEC. Badacze planują zarejestrować 30 pacjentów, chociaż badacze szacują, że 18 ostatecznie przejdzie laparoskopową cytoredukcję i HIPEC.

Projekt próbny:

• Do etapu 1 zostanie włączonych 9 pacjentów, a jeśli u 2 lub mniej pacjentów wystąpią powikłania pooperacyjne w ciągu 30 dni od HIPEC, badacze przejdą do etapu 2. Jeśli u 3 lub więcej pacjentów wystąpią powikłania pooperacyjne, badacze zakończą badanie przedwcześnie z powodu daremności.
• Etap 2 włączy 9 ​​dodatkowych pacjentów, a jeśli badacze mają 4 lub mniej pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi spośród wszystkich 18 pacjentów, badacze odrzucą hipotezę zerową.

Wizyta 1- badanie przesiewowe

• Historia i badanie fizykalne
• Standardowe rutynowe badania krwi do monitorowania choroby pacjenta obejmują pełną morfologię krwi, badania biochemiczne nerek i wątroby oraz markery nowotworowe (CEA i antygen węglowodanowy 19-9 (CA19-9)), jeśli nie zostały jeszcze wykonane;
• Badania obrazowe zgodnie ze standardem opieki (prześwietlenie klatki piersiowej, tomografia komputerowa; skan PET); ewentualnie laparoskopia lub kolonoskopia (obie skanują okolice brzucha pacjenta); jeśli nie wykonano przed konsultacją na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego (UCSD)
• Elektrokardiogram (EKG); scyntygrafia talowa serca lub echokardiogram w przypadku chorób serca w wywiadzie (przebyty zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, dławica piersiowa, kardiomiopatia, dysfunkcja naczyń i arytmia)

Wizyta 2 - operacja/operacja

• Badanie fizykalne i zaktualizowana historia medyczna
• Rutynowe badania krwi
• Eksploracja laparoskopowa przed cytoredukcją zostanie przeprowadzona zgodnie z lokalnymi standardami opieki w celu oceny PCI.
• HIPEC będzie podawany zgodnie z lokalnymi standardami opieki.
• Większa sieć będzie wykonywana rutynowo we wszystkich przypadkach, tak jak ma to miejsce w przypadku otwartej cytoredukcji. Większa i mniejsza sieć, bursektomia sieci, splenektomia, lewy i prawy górny kwadrant i otrzewna miednicy, cholecystektomia, całkowita histerektomia brzuszna, niska przednia resekcja i/lub gastrektomia będą wykonywane według uznania chirurga na podstawie objętości i rozmieszczenia nowotworu powierzchniowego otrzewnej z celem osiągnięcia całkowitej resekcji wszystkich rażąco widocznych zmian.
• W celu uzyskania optymalnej cytoredukcji (zdefiniowanej jako usunięcie całej makroskopowej choroby lub cytoredukcja do złogów o grubości mniejszej niż 2,5 mm) zostanie przeprowadzona peritonektomia i resekcja narządu.
• Jeśli zostanie stwierdzone, że nie można osiągnąć optymalnej cytoredukcji przy użyciu technik małoinwazyjnych, procedura zostanie przekształcona w operację otwartą.
• Laparotomia - W przypadkach, gdy minimalnie inwazyjna optymalna cytoredukcja zostanie osiągnięta, w razie potrzeby zostanie wykonane małe (4 do 6 cm) nacięcie laparotomiczne w celu pobrania narządu i zostanie zastosowany ochraniacz rany. Nacięcie mini-laparotomii zostanie wykorzystane do wprowadzenia cewników HIPEC.
• Tymczasowe zamknięcie skóry zostanie wykonane we wszystkich miejscach portu i nacięciach dla zamkniętego HIPEC. Po zakończeniu HIPEC zostaną wykonane zespolenia jelitowe i powięziowe zamknięcie miejsc portowania ≥ 1 cm oraz nacięcia mini-laparotomii.
• Kompletność cytoredukcji zostanie oszacowana i zarejestrowana przy użyciu systemu pokazanego poniżej. Rurki i dreny dootrzewnowe zostaną umieszczone według uznania chirurga, a nacięcie zostanie zamknięte w zwykły sposób.
• Po zabiegu pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii (OIOM) przez około 24-48 godzin. Przez co najmniej 4 godziny po zabiegu pacjent będzie proszony o pozostanie w łóżku. Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu przez około 3-5 dni. Jest to część standardu opieki.

Operacja musi rozpocząć się w ciągu 8 tygodni od czasu badania przesiewowego. Operacja musi być przeprowadzona przez chirurga mającego doświadczenie w chirurgii cytoredukcyjnej i HIPEC, który spełnił wymagania badania.

Protokół przed perfuzją oraz konfiguracja i napełnianie obwodu perfuzyjnego:

Po zakończeniu operacji cytoredukcyjnej zapewniona zostanie stabilność hemodynamiczna pacjenta i kontrolowane punkty krwawienia zgodnie ze standardami praktyki. Monitorowana będzie ogólnoustrojowa temperatura ciała. System perfuzyjny zostanie zmontowany zgodnie z instrukcją obsługi przy użyciu sterylnej techniki. Napełnianie obwodu perfuzyjnego odbywać się będzie zrównoważonym roztworem elektrolitu; Preferowany jest 1,5% roztwór Delflex do dializy otrzewnowej (DPD). W przypadku braku wodobrzusza, około 3-4 litrów perfuzatu jest potrzebnych do wykonania obwodu i napełnienia u osoby dorosłej ważącej średnio 70 kg. Ogólna wskazówka to 1,5-2,0 perfuzat l/m2. Perfuzat zostanie przygotowany, ogrzany do temperatury docelowej według uznania chirurga operującego i ponownie wprowadzony do obiegu.

Po operacji cytoredukcyjnej i HIPEC, czy to metodą minimalnie inwazyjną, czy otwartą, płyn stanowiący zagrożenie biologiczne jest gromadzony w pojemnikach na odpady po chemioterapii w celu utylizacji.

Umieszczanie cewników dopływowych i odpływowych oraz sond temperatury Cewniki do perfuzji otrzewnowej i sondy temperaturowe zostaną umieszczone przez chirurga wykonującego operację zgodnie ze standardami praktyki. Preferowane jest umieszczenie cewnika dopływowego w okolicy podprzeponowej jamy otrzewnej. Preferowane jest umieszczenie cewnika odpływowego w miednicy. Protokół ten pozwala na otwarte dostarczanie chemioterapii z ogrzewaniem według uznania chirurga. Czas rekonstrukcji jelit i tworzenia przetok będzie zależał od chirurga. Sterylne przewody pompy z systemu perfuzyjnego zostaną dostarczone na sterylne pole, a przewody zostaną wypełnione perfuzatem, aby zapobiec tworzeniu się korków powietrznych. Rury dopływowe i odpływowe zostaną połączone, a podgrzany perfuzat będzie mógł wypełnić jamę otrzewnej. Zwykle potrzebne są ~3 litry roztworu, aby rozszerzyć jamę i osiągnąć pożądane prędkości przepływu.

Zalecane postępowanie anestezjologiczne i śródoperacyjny monitoring fizjologiczny podczas HIPEC Cewnik zewnątrzoponowy może zostać założony według uznania zespołu operacyjnego (anestezjologa i chirurga). Przed nacięciem chirurgicznym zaleca się profilaktykę przeciwdrobnoustrojową o szerokim spektrum działania (konkretny antybiotyk według uznania chirurga). W celu monitorowania ciśnienia krwi w linii tętniczej można założyć kaniulację tętnicy promieniowej. Według uznania anestezjologa można założyć cewnik do żyły centralnej o potrójnym świetle. W celu rozprężenia żołądka zwykle umieszcza się sondę nosowo-żołądkową. W pęcherzu umieszcza się cewnik przezcewkowy. Podczas zabiegu cytoredukcyjnego zwraca się szczególną uwagę na końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla, nasycenie tlenem i szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych podczas zdejmowania przepony w celu oceny objawów odmy opłucnowej. Głęboka temperatura ciała pacjenta może zostać obniżona do 35 stopni Celsjusza (95 ° F) przed rozpoczęciem dootrzewnowej chemioterapii w hipertermii. Na początku wlewu chemioterapeutyku w warunkach hipertermii urządzenie Bair Hugger można ustawić tak, aby przedmuchało pacjenta powietrzem z otoczenia. Odpowiednie dożylne nawodnienie płynów za pomocą krystaloidów i/lub koloidów jest ważne przed rozpoczęciem chemioterapeutycznej perfuzji w hipertermii, ponieważ podczas perfuzji dochodzi do rozszerzenia naczyń ogólnoustrojowych. Wydalanie moczu podczas HIPEC powinno być utrzymywane na poziomie 0,5-1,0 ml/kg/godz. Podczas całej procedury monitoruje się czas krzepnięcia i INR, elektrolity w surowicy, gazometrię i parametry życiowe. Standardy interwencji anestezjologicznych powinny być stosowane, gdy jest to klinicznie uzasadnione. Świeżo mrożone osocze stosuje się w celu utrzymania INR ≤ 1,5 odpowiednio

• Ogrzewana śródoperacyjna chemioterapia dootrzewnowa zostanie podana jak powyżej. Po zakończeniu perfuzji jama brzuszna zostanie ponownie zbadana, odessany pozostały płyn, kontrolowane punkty krwawienia i zakończona operacja rekonstrukcyjna, jeśli nie została wykonana przed HIPEC (zespolenie ze stomią odwracającą lub bez).
• Mitomycyna C będzie lekiem podawanym pacjentom z pierwotnym rakiem wyrostka robaczkowego i jelita grubego w dawce 30 mg/kg. W rzadkich przypadkach pierwotnego międzybłoniaka otrzewnej lub pierwotnych guzów jajnika można zastosować cisplatynę (50 mg/m2 pc.) lub doksorubicynę (15 mg/m2 pc.). Jest to obecny standard opieki i nie jest specyficzny dla tego protokołu próbnego.

Wizyty kontrolne - Wizyta kontrolna po 2 tygodniach i 6 tygodniach od operacji w celu zbadania fizykalnego i zaktualizowania historii medycznej.

Następnie co 3 miesiące (+/- 2 tygodnie) przez pierwsze trzy lata, co 6 miesięcy przez następne 2 lata, a następnie co rok, jeśli nie ma oznak nawrotu. Pacjent będzie wymagał następujących badań i procedur podczas rutynowych wizyt kontrolnych. Są one częścią regularnego nadzoru i opieki nad rakiem i nie są specyficzne dla tego badania.

Badanie fizykalne i zaktualizowana historia medyczna; ocena bólu; Rutynowe badania krwi i badanie krwi; Obrazowanie przekrojowe za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego zgodnie ze standardem opieki

Jeśli u pacjentów wystąpią objawy lub wyniki badań uzasadniające obrazowanie przekrojowe w różnych punktach czasowych, obrazowanie zostanie wykonane w razie potrzeby.

Zebrane dane obejmują dane demograficzne (wiek, płeć), historię medyczną, historię operacji, wagę, wskaźnik masy ciała, powierzchnię ciała, długość pobytu na OIOM-ie, długość pobytu w szpitalu, zapotrzebowanie na narkotyki dożylne, czas do powrotu czynności jelit, potrzebę dla i czas trwania dekompresji sondy nosowo-żołądkowej (NGT), diagnozy, wykonanych zabiegów chirurgicznych, podanych środków HIPEC, czasu operacji, szacowanej utraty krwi i powikłań pooperacyjnych. Powikłania pooperacyjne definiuje się zgodnie z zatwierdzonym systemem klasyfikacji zaproponowanym przez Claviena i współpracowników.8 W skrócie powikłaniem jest każde odchylenie od prawidłowego przebiegu pooperacyjnego. Powikłania są klasyfikowane zgodnie z zajętym układem narządów i są klasyfikowane zgodnie z terapią wymaganą do leczenia powikłania. Powikłania I stopnia są odchyleniami od oczekiwanego/prawidłowego przebiegu, ale nie wymagają interwencji farmakologicznej, chirurgicznej, endoskopowej ani radiologicznej w celu leczenia. Powikłania stopnia II wymagają interwencji farmakologicznej, w tym transfuzji krwi i całkowitego żywienia pozajelitowego. Powikłania stopnia III wymagają interwencji chirurgicznej, endoskopowej lub radiologicznej. Powikłania IV stopnia definiuje się jako zagrażające życiu zdarzenia wymagające intensywnej opieki medycznej. Powikłanie V stopnia definiuje się jako zgon.

W celu oceny wyników onkologicznych pacjenci będą obserwowani z wizytami w klinice co 3 miesiące przez pierwszy rok, następnie co 6 miesięcy przez następne 2 lata, a następnie co rok, jeśli nie ma dowodów nawrotu. W przypadku pacjentów z nawrotem choroby dane będą gromadzone na temat: miejsca nawrotu, daty nawrotu, statusu choroby (brak objawów choroby, żywy z chorobą, zgon z powodu choroby lub zgon z nieznanej przyczyny) oraz długość okresu obserwacji zostać nagrany. Dane te będą pobierane z dokumentacji medycznej pacjentów przez 5 lat od czasu wstępnej zgody Institutional Review Board (IRB).