Minimálně invazivní přístup k cytoredukci a HIPEC pro malignitu peritoneálního povrchu

Potenciální pacienti budou prospektivně identifikováni před časem operace na základě kritérií pro zařazení/vyloučení. Ti, kteří splňují kritéria způsobilosti a podepíší souhlas, podstoupí laparoskopii. Během laparoskopie bude u všech pacientů stanoven index peritoneálního karcinomu (PCI). PCI je bodovací systém, který byl vyvinut za účelem standardizace hodnocení zátěže nemocí. PCI se stanoví přiřazením skóre velikosti lézí (LSS) ke každé ze 13 peritoneálních oblastí a následným sečtením skóre (definováno níže). Ti s PCI ≤ 10 budou pokračovat v laparoskopické cytoredukci a HIPEC. Pacienti s PCI > 10 budou mít otevřenou cytoredukci a HIPEC. Vyšetřovatelé plánují zařadit 30 pacientů, i když vyšetřovatelé odhadují, že 18 nakonec podstoupí laparoskopickou cytoredukci a HIPEC.

Zkušební design:

• Do fáze 1 bude zařazeno 9 pacientů, a pokud se u 2 nebo méně pacientů objeví pooperační komplikace do 30 dnů od HIPEC, zkoušející přejdou do fáze 2. Pokud se u 3 nebo více pacientů vyskytnou pooperační komplikace, zkoušející ukončí studii předčasně jako sekundární k marnosti.
• Stádium 2 zapíše 9 dalších pacientů, a pokud mají zkoušející 4 nebo méně pacientů s pooperačními komplikacemi z celkových 18 pacientů, zkoušející zamítnou nulovou hypotézu.

Návštěva 1- promítání

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Rutinní krevní testy standardní pro monitorování pacientova onemocnění zahrnují kompletní krevní obraz, chemické vyšetření ledvin a jater a nádorové markery (CEA a sacharidový antigen 19-9 (CA19-9)), pokud již nebyly provedeny;
• Zobrazovací testy podle standardní péče (rentgen hrudníku, CT sken; PET sken); možná laparoskopie nebo kolonoskopie (oba skenují oblast břicha pacienta); pokud není provedeno před konzultací na University of California, San Diego (UCSD)
• Elektrokardiogram (EKG); thalliový srdeční snímek nebo echokardiogram, pokud v anamnéze došlo k srdečnímu onemocnění (předchozí infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, angina pectoris, kardiomyopatie, vaskulární dysfunkce a arytmie)

Návštěva 2 - operace/operace

• Fyzikální vyšetření a aktualizovaná anamnéza
• Rutinní krevní testy
• Před cytoredukcí bude provedena laparoskopická explorace podle místního standardu péče pro hodnocení PCI.
• HIPEC bude podáván podle místního standardu péče.
• Ve všech případech bude rutinně prováděna větší omentektomie, jako je tomu u otevřené cytoredukce. Větší a menší omentektomie, omentální bursektomie, splenektomie, levý a pravý horní kvadrant a pánevní peritonektomie, cholecystektomie, totální abdominální hysterektomie, nízká přední resekce a/nebo gastrektomie budou provedeny podle uvážení chirurga na základě objemu a distribuce malignity s peritoneem. cílem dosáhnout úplné resekce všech hrubě zjevných onemocnění.
• Pro dosažení optimální cytoredukce (definované jako odstranění všech makroskopických onemocnění nebo cytoredukce na hrubá ložiska o tloušťce menší než 2,5 mm) bude provedena peritonektomie a orgánová resekce.
• Pokud se zjistí, že optimální cytoredukce nelze dosáhnout pomocí minimálně invazivních technik, bude výkon převeden na otevřenou operaci.
• Laparotomie – V případech, kdy je dosaženo minimálně invazivní optimální cytoredukce, se v případě potřeby provede malý laparotomický řez (4 až 6 cm) pro extrakci orgánu a použije se chránič rány. Minilaparotomický řez bude použit pro zavedení HIPEC katétrů.
• Dočasné uzavření kůže bude provedeno na všech místech portů a řezů pro uzavřený HIPEC. Po dokončení HIPEC budou provedeny střevní anastomózy a fasciální uzávěr portů ≥ 1 cm a minilaparotomické incize.
• Úplnost cytoredukce bude odhadnuta a zaznamenána pomocí systému uvedeného níže. Intraperitoneální kanyly a drény budou umístěny podle uvážení chirurga a řez se uzavře obvyklým způsobem.
• Po výkonu zůstane pacient na jednotce intenzivní péče (JIP) asi 24–48 hodin. Minimálně 4 hodiny po výkonu bude pacient požádán, aby zůstal na lůžku. Pacient pak po zákroku zůstane v nemocnici přibližně 3-5 dní. To je součástí standardu péče.

Operace musí být zahájena do 8 týdnů od vyšetření. Operaci musí provést chirurg se zkušenostmi v cytoredukční chirurgii a HIPEC chirurgii, který splnil požadavky studie.

Předperfuzní protokol a nastavení a plnění perfuzního okruhu:

Na závěr cytoredukční operace bude zajištěna hemodynamická stabilita pacienta a kontrola bodů krvácení podle standardní praxe. Bude monitorována systémová tělesná teplota. Perfuzní systém bude sestaven podle návodu k obsluze za použití sterilní techniky. Plnění perfuzního okruhu bude provedeno vyváženým roztokem elektrolytu; Upřednostňuje se 1,5% roztok Delflex Peritoneal Dialysis (DPD). V nepřítomnosti ascitu je u průměrného 70kg dospělého jedince potřeba přibližně 3-4 litrů perfuzátu na okruh a primární perfuzi. Obecná směrnice je 1,5-2,0 L/m2 perfuzát. Perfuzát se naplní, zahřeje na cílovou teplotu podle uvážení operujícího chirurga a recirkuluje.

Poté, co pacient podstoupí cytoredukční operaci a HIPEC, ať už minimálně invazivním nebo otevřeným přístupem, je biologicky nebezpečná tekutina shromážděna v nádobách na chemoterapeutický odpad k likvidaci.

Umístění přítokových a výtokových katétrů a teplotních sond Peritoneální perfuzní katétry a teplotní sondy umístí operující chirurg v souladu se standardy praxe. Výhodné je umístění přívodního katétru v subdiafragmatické oblasti peritoneální dutiny. Upřednostňuje se umístění výtokového katétru v pánvi. Tento protokol umožňuje otevřené podávání zahřívané chemoterapie podle uvážení chirurga. Načasování rekonstrukce střeva a tvorba stomií bude na uvážení chirurga. Sterilní hadičky pumpy z perfuzního systému budou dodány do sterilního pole a hadičky budou naplněny perfuzátem, aby se zabránilo vzduchovým uzávěrům. Přívodní a odtokové hadičky se propojí a předehřátý perfuzát se nechá naplnit peritoneální dutinu. K roztažení dutiny a dosažení požadovaných průtoků jsou obvykle zapotřebí ~3 litry roztoku.

Doporučená anestetická léčba a intraoperační fyziologické monitorování během HIPEC Epidurální katétr může být umístěn podle uvážení operačního týmu (anesteziolog a chirurg). Před chirurgickým řezem se doporučuje širokospektrá antimikrobiální profylaxe (specifické antibiotikum dle uvážení operujícího chirurga). Pro monitorování krevního tlaku v arteriální linii lze zavést radiální arteriální kanylu. Podle uvážení anesteziologa může být zaveden trojlumenový centrální žilní katétr. Nazogastrická sonda se obvykle umístí k dekompresi žaludku. Do močového měchýře je umístěn transuretrální katétr. Během cytoredukční chirurgie je během stripování bránice při hodnocení známek pneumotoraxu věnována pečlivá pozornost koncovému výdechovému oxidu uhličitému, saturaci kyslíkem a maximálnímu tlaku v dýchacích cestách. Před zahájením hypertermické intraperitoneální chemoterapie může být pacientova tělesná teplota snížena na 35 stupňů Celsia (95 °F). Na začátku hypertermické chemoterapeutické infuze může být Bair Hugger nastaven tak, aby foukal okolní vzduch na pacienta. Důležitá je adekvátní intravenózní hydratace tekutin krystaloidem a/nebo koloidem před zahájením hypertermické chemoterapeutické perfuze, protože během perfuze dochází k systémové vazodilataci. Výdej moči během HIPEC by měl být udržován na 0,5-1,0 ml/kg/hod. Během procedury se sleduje čas srážení a INR, sérové ​​elektrolyty, krevní plyny a vitální funkce. Standardy intervencí v anestezii by měly být zavedeny, když je to klinicky vhodné. Čerstvá zmrazená plazma se používá k udržení INR ≤ 1,5 podle potřeby

• Zahřívaná intraperitoneální intraperitoneální chemoterapie bude aplikována tak, jak je uvedeno výše. Po dokončení perfuze bude břicho znovu prozkoumáno, bude odsáta zbytková tekutina, budou kontrolovány body krvácení a dokončena rekonstrukční operace, pokud již nebyla provedena před HIPEC (anastomóza s odkloněnou stomií nebo bez ní).
• Mitomycin C bude látkou podávanou pacientům s primárním karcinomem apendixu a kolorekta v dávce 30 mg/kg. U vzácných případů primárního peritoneálního mezoteliomu nebo primárních nádorů vaječníků lze použít cisplatinu (50 mg/m2) nebo doxorubicin (15 mg/m2). Toto je aktuální standard péče a není specifický pro tento zkušební protokol.

Následné návštěvy - Následná návštěva po 2 týdnech a 6 týdnech operace za účelem fyzického vyšetření a aktualizované lékařské anamnézy.

Poté každé 3 měsíce (+/- 2 týdny) po dobu prvních tří let, každých 6 měsíců po další 2 roky a poté každý rok, pokud se neobjeví známky recidivy. Během rutinních kontrol bude pacient potřebovat následující testy a postupy. Ty jsou součástí pravidelného sledování a péče o rakovinu a nejsou specifické pro tuto studii.

Fyzikální vyšetření a aktualizovaná anamnéza; Hodnocení bolesti; Rutinní krevní testy a studijní krevní testy; Průřezové zobrazení s CT nebo MRI podle standardní péče

Pokud se u pacientů objeví příznaky nebo nálezy vyšetření vyžadující zobrazení průřezu v různých časových bodech, bude zobrazení provedeno podle potřeby.

Shromážděná data zahrnují demografické údaje (věk, pohlaví), minulou lékařskou anamnézu, minulou chirurgickou anamnézu, hmotnost, index tělesné hmotnosti, povrch těla, délku pobytu na JIP, délku pobytu v nemocnici, požadavky na nitrožilní narkotika, dobu do návratu funkce střev, potřebu zaznamená se doba a trvání dekomprese nazogastrickou sondou (NGT), diagnóza, provedené chirurgické zákroky, podaná činidla HIPEC, operační doba, odhadovaná ztráta krve a pooperační komplikace. Pooperační komplikace jsou definovány podle ověřeného klasifikačního systému navrženého Clavienem a kolektivem.8 Komplikace je stručně definována jako jakákoli odchylka od normálního pooperačního průběhu. Komplikace jsou klasifikovány podle postiženého orgánového systému a jsou odstupňovány podle terapie potřebné k léčbě komplikace. Komplikace I. stupně jsou odchylky od očekávaného/normálního průběhu, ale nevyžadují léčbu farmakologickou, chirurgickou, endoskopickou nebo radiologickou intervenci. Komplikace II. stupně vyžadují farmakologickou intervenci, včetně krevní transfuze a celkové parenterální výživy. Komplikace III. stupně vyžadují chirurgický, endoskopický nebo radiologický zákrok. Komplikace IV. stupně jsou definovány jako život ohrožující události vyžadující intenzivní péči. Komplikace V. stupně je definována jako smrt.

Za účelem hodnocení onkologických výsledků budou pacienti sledováni prvními roky každé 3 měsíce, poté každých 6 měsíců po dobu dalších 2 let a poté jednou ročně, pokud se neobjeví známky recidivy. U pacientů s recidivujícím onemocněním budou shromažďovány údaje o: místě recidivy, datu recidivy, stavu onemocnění (žádné známky onemocnění, žijí s onemocněním, zemřeli na onemocnění nebo zemřeli z neznámé příčiny) a délce sledování. být zaznamenán. Tato data budou extrahována ze zdravotních záznamů pacientů po dobu 5 let od počátečního schválení Institutional Review Board (IRB).