Une approche mini-invasive de la cytoréduction et de l'HIPEC pour la malignité de la surface péritonéale

Les patients potentiels seront identifiés de manière prospective avant le moment de l'opération sur la base des critères d'inclusion/exclusion. Ceux qui répondent aux critères d'éligibilité et signent un consentement subiront une laparoscopie. Au cours de la laparoscopie, l'indice de cancer péritonéal (ICP) sera déterminé pour tous les patients. Le PCI est un système de notation qui a été développé pour normaliser l'évaluation de la charge de morbidité. Le PCI est déterminé en attribuant un score de taille de lésion (LSS) à chacune des 13 régions péritonéales, puis en additionnant les scores (définis plus loin). Ceux avec un PCI ≤ 10 continueront avec la cytoréduction laparoscopique et l'HIPEC. Les patients avec un PCI> 10 auront une cytoréduction ouverte et une HIPEC. Les enquêteurs prévoient de recruter 30 patients, bien que les enquêteurs estiment que 18 subiront finalement une cytoréduction laparoscopique et une HIPEC.

Conception d'essai :

• L'étape 1 recrutera 9 patients, et si 2 patients ou moins présentent des complications postopératoires dans les 30 jours suivant l'HIPEC, les enquêteurs passeront à l'étape 2. Si 3 patients ou plus présentent des complications postopératoires, les enquêteurs mettront fin à l'essai prématurément en raison de la futilité.
• L'étape 2 recrutera 9 patients supplémentaires, et si les enquêteurs ont 4 patients ou moins présentant des complications postopératoires sur un total de 18 patients, les enquêteurs rejetteront l'hypothèse nulle.

Visite 1- dépistage

• Antécédents et examen physique
• Les tests sanguins de routine standard pour la surveillance de la maladie du patient comprennent une numération globulaire complète, des analyses chimiques rénales et hépatiques et des marqueurs tumoraux (CEA et antigène glucidique 19-9 (CA19-9)) s'ils n'ont pas déjà été effectués ;
• Tests d'imagerie selon la norme de soins (radiographie pulmonaire, tomodensitométrie ; PET scan ); éventuellement une laparoscopie ou une coloscopie (les deux scannent la région abdominale du patient) ; s'il n'a pas été effectué avant la consultation à l'Université de Californie, San Diego (UCSD)
• Électrocardiogramme (ECG); scintigraphie cardiaque au thallium ou échocardiographie si antécédents de maladie cardiaque (infarctus du myocarde antérieur, insuffisance cardiaque congestive, angine de poitrine, cardiomyopathie, dysfonctionnement vasculaire et arythmie)

Visite 2 - opération/chirurgie

• Examen physique et antécédents médicaux mis à jour
• Tests sanguins de routine
• Une exploration laparoscopique avant la cytoréduction sera effectuée, conformément aux normes de soins locales pour l'évaluation de l'ICP.
• HIPEC sera administré selon la norme de soins locale.
• Une plus grande omentectomie sera effectuée systématiquement dans tous les cas, comme cela se fait dans la cytoréduction ouverte. Une grande et une petite omentectomie, une bursectomie omentale, une splénectomie, une péritonectomie du quadrant supérieur gauche et droit et une péritonectomie pelvienne, une cholécystectomie, une hystérectomie abdominale totale, une résection antérieure basse et/ou une gastrectomie seront effectuées à la discrétion du chirurgien en fonction du volume et de la distribution de la malignité de la surface péritonéale avec le objectif d'obtenir une résection complète de toute maladie manifestement visible.
• Une péritonectomie et une résection d'organe seront effectuées pour obtenir une cytoréduction optimale (définie comme l'élimination de toute maladie macroscopique ou une cytoréduction en dépôts bruts de moins de 2,5 mm d'épaisseur).
• S'il est déterminé qu'une cytoréduction optimale ne peut pas être obtenue avec des techniques mini-invasives, la procédure sera convertie en une opération ouverte.
• Laparotomie - Dans les cas où une cytoréduction optimale mini-invasive est obtenue, une petite incision de laparotomie (4 à 6 cm) sera pratiquée si nécessaire pour l'extraction d'organe et un protecteur de plaie sera utilisé. L'incision mini-laparotomie sera utilisée pour l'insertion des cathéters HIPEC.
• Une fermeture temporaire de la peau sera effectuée sur tous les sites portuaires et les incisions pour les HIPEC fermés. Les anastomoses intestinales et la fermeture fasciale des sites portuaires ≥ 1 cm et des incisions de mini-laparotomie seront réalisées après la fin de l'HIPEC.
• L'intégralité de la cytoréduction sera estimée et enregistrée à l'aide du système illustré ci-dessous. Des tubes intra-péritonéaux et des drains seront placés à la discrétion du chirurgien et l'incision sera fermée de la manière habituelle.
• Après la procédure, le patient restera dans l'unité de soins intensifs (USI) pendant environ 24 à 48 heures. Pendant au moins 4 heures après la procédure, le patient sera invité à rester au lit. Le patient restera ensuite à l'hôpital pendant environ 3 à 5 jours après la procédure. Cela fait partie de la norme de diligence.

La chirurgie doit commencer dans les 8 semaines suivant le dépistage. La chirurgie doit être pratiquée par un chirurgien expérimenté en chirurgie cytoréductive et HIPEC qui a satisfait aux exigences d'accréditation de l'étude.

Protocole de pré-perfusion et mise en place et amorçage du circuit de perfusion :

À la fin de la chirurgie de cytoréduction, la stabilité hémodynamique du patient sera assurée et les points de saignement contrôlés conformément aux normes de pratique. La température corporelle systémique sera surveillée. Le système de perfusion sera assemblé selon le manuel de l'opérateur en utilisant une technique stérile. L'amorçage du circuit de perfusion se fera avec une solution électrolytique équilibrée ; Une solution de dialyse péritonéale Delflex (DPD) à 1,5 % est préférable. En l'absence d'ascite, environ 3 à 4 litres de perfusat sont nécessaires pour le circuit et l'amorçage chez un adulte moyen de 70 kg. Une ligne directrice générale est de 1,5 à 2,0 L/m2 de perfusat. Le perfusat sera amorcé, chauffé à la température cible à la discrétion du chirurgien et remis en circulation.

Après qu'un patient a reçu sa chirurgie cytoréductive et HIPEC, que ce soit par approche minimale invasive ou ouverte, le liquide présentant un danger biologique est collecté dans les conteneurs de déchets de chimiothérapie pour être éliminé.

Placement des cathéters d'entrée et de sortie et des sondes de température Les cathéters de perfusion péritonéale et les sondes de température seront placés par le chirurgien opérant conformément aux normes de pratique. Le positionnement du cathéter d'entrée dans la région sous-diaphragmatique de la cavité péritonéale est préféré. Le positionnement du cathéter d'éjection dans le bassin est préférable. Ce protocole permet une administration ouverte de chimiothérapie chauffée à la discrétion du chirurgien. Le moment de la reconstruction intestinale et de la formation des stomies sera à la discrétion du chirurgien. Les lignes de pompe stériles du système de perfusion seront livrées au champ stérile et les lignes seront remplies de perfusat pour éviter les sas. Les tubulures d'entrée et de sortie seront connectées et le perfusat préchauffé pourra remplir la cavité péritonéale. Habituellement, environ 3 litres de solution sont nécessaires pour distendre la cavité et atteindre les débits souhaités.

Prise en charge anesthésique recommandée et surveillance physiologique peropératoire lors d'une CHIP Un cathéter péridural peut être posé à la discrétion de l'équipe opératoire (anesthésiste et chirurgien). Une prophylaxie antimicrobienne à large spectre est recommandée avant l'incision chirurgicale (antibiotique spécifique à la discrétion du chirurgien opérateur). Une canulation artérielle radiale peut être établie pour la surveillance de la pression artérielle de la ligne artérielle. Un cathéter veineux central à triple lumière peut être placé à la discrétion de l'anesthésiste. Un tude nasogastrique est généralement placé pour décompresser l'estomac. Un cathéter transurétral est placé dans la vessie. Au cours de la chirurgie de cytoréduction, une attention particulière est portée au dioxyde de carbone de fin d'expiration, à la saturation en oxygène et aux pressions maximales des voies respiratoires lors de l'éveinage diaphragmatique évaluant les signes de pneumothorax. La température corporelle centrale du patient peut être réduite à 35 degrés Celsius (95 ° F) avant de commencer la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique. Au début de la perfusion chimiothérapeutique hyperthermique, le Bair Hugger peut être réglé pour souffler un flux d'air ambiant sur le patient. Une hydratation adéquate du liquide intraveineux avec des cristalloïdes et/ou des colloïdes avant le début de la perfusion chimiothérapeutique hyperthermique est importante, car une vasodilatation systémique se produit pendant la perfusion. Le débit urinaire pendant HIPEC doit être maintenu à 0,5-1,0 ml/kg/h. Le temps de coagulation et l'INR, les électrolytes sériques, les gaz sanguins et les signes vitaux sont surveillés tout au long de la procédure. Les normes d'interventions de pratique anesthésique doivent être appliquées lorsque cela est cliniquement approprié. Du plasma frais congelé est utilisé pour maintenir l'INR ≤ 1,5 selon le cas

• Une chimiothérapie intrapéritonéale peropératoire chauffée sera administrée comme ci-dessus. À la fin de la perfusion, l'abdomen sera réexploré, le liquide résiduel aspiré, les points de saignement contrôlés et l'opération de reconstruction terminée si elle n'a pas déjà été effectuée avant l'HIPEC (anastomose avec ou sans stomie de dérivation).
• La mitomycine C sera l'agent administré aux patients atteints de cancers primitifs appendiculaires et colorectaux à la dose de 30 mg/kg. Pour les rares cas de mésothéliome péritonéal primitif ou de tumeurs ovariennes primitives, le cisplatine (50 mg/m2) ou la doxorubicine (15 mg/m2) peuvent être utilisés. Il s'agit de la norme de soins actuelle et n'est pas spécifique à ce protocole d'essai.

Visites de suivi - Une visite de suivi après 2 semaines et 6 semaines de chirurgie pour un examen physique et des antécédents médicaux mis à jour.

Puis tous les 3 mois (+/- 2 semaines) pendant les trois premières années, tous les 6 mois pendant les 2 années suivantes, et annuellement par la suite si aucun signe de récidive. Le patient aura besoin des tests et procédures suivants lors des visites de suivi de routine. Ceux-ci font partie de la surveillance et des soins réguliers du cancer et ne sont pas spécifiques à cette étude.

Examen physique et antécédents médicaux mis à jour ; Évaluation de la douleur ; Tests sanguins de routine et tests sanguins d'étude ; Imagerie en coupe avec tomodensitométrie ou IRM selon la norme de soins

Si les patients développent des symptômes ou des résultats d'examen justifiant une imagerie en coupe à différents moments, l'imagerie sera effectuée au besoin.

Les données recueillies comprennent les données démographiques (âge, sexe), les antécédents médicaux, les antécédents chirurgicaux, le poids, l'indice de masse corporelle, la surface corporelle, la durée du séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital, les besoins en narcotiques IV, le temps de retour de la fonction intestinale, le besoin la durée et la durée de la décompression de la sonde nasogastrique (NGT), le diagnostic, les interventions chirurgicales effectuées, les agents HIPEC administrés, le temps opératoire, la perte de sang estimée et les complications postopératoires seront enregistrés. Les complications postopératoires sont définies selon le système de classification validé proposé par Clavien et ses collègues.8 En bref, une complication est définie comme tout écart par rapport à l'évolution postopératoire normale. Les complications sont classées en fonction du système organique impliqué et sont classées en fonction de la thérapie requise pour traiter la complication. Les complications de grade I sont des écarts par rapport à l'évolution attendue/normale, mais ne nécessitent pas d'intervention pharmacologique, chirurgicale, endoscopique ou radiologique pour le traitement. Les complications de grade II nécessitent une intervention pharmacologique, y compris une transfusion sanguine et une nutrition parentérale totale. Les complications de grade III nécessitent une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique. Les complications de grade IV sont définies comme des événements potentiellement mortels nécessitant des soins intensifs pour leur prise en charge. La complication de grade V est définie comme le décès.

Pour l'évaluation des résultats oncologiques, les patients seront suivis avec des visites à la clinique tous les 3 mois pendant la première année, puis tous les 6 mois pendant les 2 années suivantes, et annuellement par la suite s'il n'y a aucun signe de récidive. Pour les patients atteints d'une maladie récurrente, des données seront recueillies sur : le site de la récidive, la date de la récidive, l'état de la maladie (aucun signe de maladie, vivant avec la maladie, décédé des suites d'une maladie ou décédé de cause inconnue) et la durée du suivi. être enregistré. Ces données seront extraites des dossiers médicaux des patients pendant 5 ans à compter de l'approbation initiale de l'Institutional Review Board (IRB).