Un approccio minimamente invasivo alla citoriduzione e HIPEC per la neoplasia della superficie peritoneale

I potenziali pazienti saranno identificati in modo prospettico prima del momento dell'operazione sulla base dei criteri di inclusione/esclusione. Coloro che soddisfano i criteri di ammissibilità e firmano il consenso saranno sottoposti a laparoscopia. Durante la laparoscopia, l'indice di cancro peritoneale (PCI) sarà determinato per tutti i pazienti. Il PCI è un sistema di punteggio sviluppato per standardizzare la valutazione del carico di malattia. Il PCI viene determinato assegnando un punteggio della dimensione della lesione (LSS) a ciascuna delle 13 regioni peritoneali e quindi sommando i punteggi (definiti più avanti). Quelli con un PCI di ≤10 continueranno con citoriduzione laparoscopica e HIPEC. I pazienti con un PCI di> 10 avranno una citoriduzione aperta e HIPEC. Gli investigatori prevedono di arruolare 30 pazienti, anche se gli investigatori stimano che 18 alla fine saranno sottoposti a citoriduzione laparoscopica e HIPEC.

Progetto di prova:

• La fase 1 arruolerà 9 pazienti e se 2 o meno pazienti manifestano complicanze postoperatorie entro 30 giorni dall'HIPEC, gli investigatori procederanno alla fase 2. Se 3 o più pazienti manifestano complicanze postoperatorie, gli investigatori interromperanno lo studio in anticipo per futilità.
• La fase 2 registrerà altri 9 pazienti e se gli investigatori hanno 4 o meno pazienti con complicanze postoperatorie su un totale di 18 pazienti gli investigatori rifiuteranno l'ipotesi nulla.

Visita 1- proiezione

• Anamnesi ed esame fisico
• Gli esami del sangue di routine standard per il monitoraggio della malattia del paziente includono un esame emocromocitometrico completo, esami chimici dei reni e del fegato e marcatori tumorali (CEA e antigene dei carboidrati 19-9 (CA19-9)) se non già eseguiti;
• Test di imaging per standard di cura (radiografia del torace, scansione TC; scansione PET); possibilmente laparoscopia o colonscopia (entrambe scansionano l'area addominale del paziente); se non eseguito prima della consultazione presso l'Università della California, San Diego (UCSD)
• Elettrocardiogramma (ECG); scintigrafia cardiaca al tallio o ecocardiogramma se storia di malattia cardiaca (precedente infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, angina, cardiomiopatia, disfunzione vascolare e aritmia)

Visita 2 - operazione/chirurgia

• Esame fisico e anamnesi aggiornata
• Esami del sangue di routine
• Verrà eseguita l'esplorazione laparoscopica prima della citoriduzione, secondo lo standard di cura locale per la valutazione del PCI.
• HIPEC sarà amministrato secondo lo standard di cura locale.
• Una maggiore omentectomia verrà eseguita di routine in tutti i casi come avviene nella citoriduzione aperta. Omentectomia maggiore e minore, borsectomia omentale, splenectomia, peritonectomia del quadrante superiore sinistro e destro e pelvico, colecistectomia, isterectomia addominale totale, resezione anteriore bassa e/o gastrectomia saranno eseguite a discrezione del chirurgo in base al volume e alla distribuzione della neoplasia della superficie peritoneale con il obiettivo di raggiungere la resezione completa di tutte le malattie grossolanamente evidenti.
• Verranno eseguite la peritonectomia e la resezione dell'organo per ottenere una citoriduzione ottimale (definita come rimozione di tutta la malattia grossolana o citoriduzione a depositi grossolani di spessore inferiore a 2,5 mm).
• Se viene stabilito che non è possibile ottenere una citoriduzione ottimale con tecniche minimamente invasive, la procedura verrà convertita in un'operazione a cielo aperto.
• Laparotomia - Nei casi in cui si ottiene una citoriduzione ottimale minimamente invasiva, verrà praticata una piccola incisione laparotomica (da 4 a 6 cm) quando necessario per l'estrazione dell'organo e verrà utilizzato un protettore della ferita. L'incisione della mini-laparotomia sarà utilizzata per l'inserimento dei cateteri HIPEC.
• La chiusura temporanea della pelle verrà eseguita in tutti i siti portuali e le incisioni per l'HIPEC chiuso. Le anastomosi intestinali e la chiusura fasciale dei siti portuali ≥ 1 cm e delle incisioni mini-laparotomiche saranno eseguite dopo il completamento dell'HIPEC.
• La completezza della citoriduzione sarà stimata e registrata utilizzando il sistema mostrato di seguito. Tubi e drenaggi intraperitoneali saranno posizionati a discrezione del chirurgo e l'incisione chiusa nel modo consueto.
• Dopo la procedura, il paziente rimarrà nell'unità di terapia intensiva (ICU) per circa 24-48 ore. Per almeno 4 ore dopo la procedura al paziente verrà chiesto di rimanere a letto. Il paziente rimarrà quindi in ospedale per circa 3-5 giorni dopo la procedura. Questo fa parte dello standard di cura.

La chirurgia deve iniziare entro 8 settimane dal momento dello screening. La chirurgia deve essere eseguita da un chirurgo esperto in chirurgia citoriduttiva e HIPEC che abbia soddisfatto i requisiti di credenziali dello studio.

Protocollo di pre-perfusione e impostazione e priming del circuito di perfusione:

Al termine della chirurgia citoriduttiva, la stabilità emodinamica del paziente sarà assicurata e i punti di sanguinamento controllati secondo lo standard della pratica. La temperatura corporea sistemica sarà monitorata. Il sistema di perfusione sarà assemblato secondo il manuale dell'operatore utilizzando una tecnica sterile. Il priming del circuito di perfusione avverrà con una soluzione elettrolitica bilanciata; È preferibile una soluzione per dialisi peritoneale (DPD) Delflex all'1,5%. In assenza di ascite, sono necessari circa 3-4 litri di perfusato per il circuito e l'adescamento in un adulto medio di 70 kg. Una linea guida generale è 1.5-2.0 L/m2 perfusato. Il perfusato verrà adescato, riscaldato alla temperatura desiderata a discrezione del chirurgo operante e rimesso in circolo.

Dopo che un paziente ha ricevuto la chirurgia citoriduttiva e l'HIPEC con approccio mininvasivo o aperto, il fluido a rischio biologico viene raccolto nei contenitori dei rifiuti della chemioterapia per lo smaltimento.

Posizionamento di cateteri di afflusso e deflusso e sonde di temperatura I cateteri di perfusione peritoneale e le sonde di temperatura saranno posizionati dal chirurgo operante secondo gli standard della pratica. È preferito il posizionamento del catetere di afflusso nella regione subdiaframmatica della cavità peritoneale. È preferibile il posizionamento del catetere di efflusso nella pelvi. Questo protocollo consente la consegna aperta della chemioterapia riscaldata a discrezione del chirurgo. La tempistica della ricostruzione intestinale e della formazione degli stomi sarà a discrezione del chirurgo. Le linee sterili della pompa dal sistema di perfusione saranno consegnate al campo sterile e le linee saranno riempite con perfusato per evitare sacche d'aria. I tubi di afflusso e deflusso saranno collegati e il perfusato preriscaldato potrà riempire la cavità peritoneale. Di solito sono necessari circa 3 litri di soluzione per distendere la cavità e ottenere le portate desiderate.

Gestione anestesiologica raccomandata e monitoraggio fisiologico intraoperatorio durante HIPEC Un catetere epidurale può essere posizionato a discrezione del team operativo (anestesista e chirurgo). Si raccomanda la profilassi antimicrobica ad ampio spettro prima dell'incisione chirurgica (antibiotico specifico a discrezione del chirurgo operante). La cannulazione arteriosa radiale può essere stabilita per il monitoraggio della pressione arteriosa della linea arteriosa. Un catetere venoso centrale a triplo lume può essere posizionato a discrezione dell'anestesista. Una posizione nasogastrica viene tipicamente posizionata per decomprimere lo stomaco. Un catetere transuretrale viene inserito nella vescica. Durante la chirurgia citoriduttiva, durante lo stripping diaframmatico viene prestata particolare attenzione all'anidride carbonica di fine espirazione, alla saturazione di ossigeno e alle pressioni di picco delle vie aeree per valutare i segni di pneumotorace. La temperatura corporea interna del paziente può essere ridotta a 35 gradi Celsius (95 °F) prima di iniziare la chemioterapia intraperitoneale ipertermica. All'inizio dell'infusione chemioterapica ipertermica, il Bair Hugger può essere impostato per soffiare aria ambiente sul paziente. È importante un'adeguata idratazione di fluidi per via endovenosa con cristalloidi e/o colloidi prima dell'inizio della perfusione chemioterapica ipertermica, poiché durante la perfusione si verifica vasodilatazione sistemica. La diuresi durante l'HIPEC dovrebbe essere mantenuta a 0,5-1,0 ml/kg/ora. Il tempo di coagulazione e l'INR, gli elettroliti sierici, i gas ematici e i segni vitali vengono monitorati durante tutta la procedura. Gli standard degli interventi di pratica anestetica dovrebbero verificarsi quando clinicamente appropriato. Il plasma fresco congelato viene utilizzato per mantenere l'INR ≤ 1,5 come appropriato

• La chemioterapia intraperitoneale intraoperatoria riscaldata verrà erogata come sopra. Al termine della perfusione, l'addome sarà riesplorato, il fluido residuo aspirato, i punti sanguinanti controllati e l'operazione ricostruttiva completata se non già eseguita prima dell'HIPEC (anastomosi con o senza stoma deviato).
• La mitomicina C sarà l'agente somministrato per i pazienti con tumori primari dell'appendice e del colon-retto alla dose di 30 mg/kg. Per rari casi di mesotelioma peritoneale primario o tumori primitivi ovarici, possono essere utilizzati cisplatino (50 mg/m2) o doxorubicina (15 mg/m2). Questo è l'attuale standard di cura e non è specifico per questo protocollo di sperimentazione.

Visite di follow-up - Una visita di follow-up dopo 2 settimane e 6 settimane dall'intervento per esame fisico e storia medica aggiornata.

Quindi ogni 3 mesi (+/- 2 settimane) per i primi tre anni, ogni 6 mesi per i successivi 2 anni e successivamente ogni anno se non vi sono segni di recidiva. Il paziente avrà bisogno dei seguenti test e procedure durante le visite di follow-up di routine. Questi fanno parte della regolare sorveglianza e cura del cancro e non sono specifici per questo studio.

Esame fisico e anamnesi aggiornata; Valutazione del dolore; Analisi del sangue di routine e esami del sangue di studio; Imaging trasversale con TAC o risonanza magnetica per standard di cura

Se i pazienti sviluppano sintomi o risultati dell'esame che giustificano l'imaging trasversale in momenti diversi, l'imaging verrà eseguito secondo necessità.

I dati raccolti includono dati demografici (età, sesso), storia medica pregressa, anamnesi chirurgica pregressa, peso, indice di massa corporea, superficie corporea, durata della degenza in terapia intensiva, durata della degenza in ospedale, fabbisogno di narcotici EV, tempo per il ritorno della funzione intestinale, necessità verranno registrati per e la durata della decompressione del tubo nasogastrico (NGT), la diagnosi, le procedure chirurgiche eseguite, gli agenti HIPEC somministrati, il tempo operatorio, la perdita di sangue stimata e le complicanze postoperatorie. Le complicanze postoperatorie sono definite secondo il sistema di classificazione validato proposto da Clavien e colleghi.8 In breve, una complicanza è definita come qualsiasi deviazione dal normale decorso postoperatorio. Le complicanze sono classificate in base al sistema di organi coinvolto e sono classificate in base alla terapia richiesta per trattare la complicanza. Le complicanze di grado I sono deviazioni dal decorso previsto/normale, ma non richiedono interventi farmacologici, chirurgici, endoscopici o radiologici per il trattamento. Le complicanze di grado II richiedono un intervento farmacologico, compresa la trasfusione di sangue e la nutrizione parenterale totale. Le complicanze di grado III richiedono un intervento chirurgico, endoscopico o radiologico. Le complicanze di grado IV sono definite come eventi potenzialmente letali che richiedono terapia intensiva per la gestione. La complicanza di grado V è definita come morte.

Per la valutazione degli esiti oncologici, i pazienti saranno seguiti con visite cliniche ogni 3 mesi per il primo anno, quindi ogni 6 mesi per i successivi 2 anni e successivamente annualmente se non vi è evidenza di recidiva. Per i pazienti con malattia ricorrente, i dati saranno raccolti su: sede della recidiva, data della recidiva, stato della malattia (nessuna evidenza di malattia, vivo con malattia, deceduto per malattia o deceduto per causa sconosciuta) e durata del follow-up. essere registrato. Questi dati saranno estratti dalle cartelle cliniche dei pazienti per 5 anni dal momento dell'approvazione iniziale dell'Institutional Review Board (IRB).