복막 표면 악성 종양에 대한 세포 축소 및 HIPEC에 대한 최소 침습적 접근

잠재적 환자는 포함/제외 기준에 따라 수술 시간 전에 전향적으로 식별됩니다. 자격 기준을 충족하고 동의서에 서명한 사람은 복강경 검사를 받게 됩니다. 복강경 검사 중에 모든 환자에 대해 복막암 지수(PCI)가 결정됩니다. PCI는 질병 부담 평가를 표준화하기 위해 개발된 점수 체계입니다. PCI는 13개의 각 복막 영역에 LSS(병변 크기 점수)를 할당한 다음 점수를 합산하여 결정됩니다(아래에 자세히 정의됨). PCI가 ≤10인 사람은 복강경 세포축소술과 HIPEC를 계속합니다. PCI가 >10인 환자는 열린 세포 축소 및 HIPEC를 갖게 됩니다. 조사관은 30명의 환자를 등록할 계획이지만 조사관은 18명이 궁극적으로 복강경 세포 축소술과 HIPEC를 받을 것으로 추정합니다.

시험 디자인:

• 1단계는 9명의 환자를 등록하고 HIPEC 30일 이내에 2명 이하의 환자가 수술 후 합병증을 경험할 경우 2단계로 진행한다.
• 2단계는 9명의 추가 환자를 등록하고, 조사자가 총 18명의 환자 중 수술 후 합병증이 있는 환자가 4명 이하인 경우 조사자는 귀무 가설을 기각합니다.

방문 1- 스크리닝

• 병력 및 신체 검사
• 환자의 질병 모니터링을 위한 일상적인 혈액 검사 표준에는 전체 혈구 수, 신장 및 간 화학 검사, 종양 표지자(CEA 및 탄수화물 항원 19-9(CA19-9))가 포함됩니다(아직 수행되지 않은 경우).
• 치료 기준에 따른 영상 검사(흉부 x-레이, CT 스캔, PET 스캔); 아마도 복강경 검사 또는 대장 내시경 검사(모두 스캔 환자 복부 영역); UCSD(University of California, San Diego)에서 상담 전에 수행하지 않은 경우
• 심전도(ECG); 심장 질환(이전의 심근 경색, 울혈성 심부전, 협심증, 심근병증, 혈관 기능 장애 및 부정맥)의 병력이 있는 경우 탈륨 심장 스캔 또는 심초음파

방문 2 - 수술/수술

• 신체 검사 및 업데이트된 병력
• 정기 혈액 검사
• PCI 평가를 위한 지역 표준 치료에 따라 세포감축 전에 복강경 탐색을 수행합니다.
• HIPEC는 지역 표준 치료에 따라 관리됩니다..
• 더 큰 omentectomy는 열린 cytoreduction에서 수행되는 것처럼 모든 경우에 일상적으로 수행됩니다. 크고 작은 omentectomy, omental bursectomy, 비장 절제술, 왼쪽 및 오른쪽 위 사분면 및 골반 복막 절제술, 담낭 절제술, 전체 복부 자궁 적출술, 낮은 전방 절제술 및 / 또는 위 절제술은 복막 표면 악성 종양의 양과 분포에 따라 외과의의 재량에 따라 수행됩니다. 육안으로 명백한 모든 질병의 완전한 절제를 달성하는 것을 목표로 합니다.
• 복막 절제술 및 장기 절제술은 최적의 세포 축소(두께 2.5mm 미만의 전체 침착물에 대한 전체 질병의 제거 또는 세포 축소로 정의됨)를 달성하기 위해 수행될 것입니다.
• 최소 침습 기술로 최적의 세포감축술을 달성할 수 없다고 판단되면 개복 수술로 전환됩니다.
• 개복술 -최소 침습적 최적 세포축소가 달성된 경우 장기 적출에 필요한 경우 작은(4~6cm) 개복 절개를 하고 상처 보호구를 사용합니다. 미니 개복술 절개는 HIPEC 카테터 삽입에 활용됩니다.
• 폐쇄형 HIPEC의 경우 모든 포트 부위와 절개 부위에서 임시 피부 봉합을 실시합니다. HIPEC 완료 후 창자 문합 및 포트 부위 ≥ 1cm의 근막 폐쇄 및 미니 개복 절개 절개가 수행됩니다.
• 아래 표시된 시스템을 사용하여 세포감소의 완전성을 추정하고 기록합니다. 복강 내 튜브와 배액관은 의사의 재량에 따라 배치되고 절개는 일반적인 방식으로 닫힙니다.
• 시술 후 환자는 약 24-48시간 동안 중환자실(ICU)에 머물게 됩니다. 시술 후 최소 4시간 동안 환자는 침대에 누워 있어야 합니다. 환자는 시술 후 약 3-5일 동안 병원에 입원하게 됩니다. 이것은 치료 표준의 일부입니다.

수술은 스크리닝 시점으로부터 8주 이내에 시작해야 합니다. 수술은 연구의 자격 요건을 충족한 세포 축소 및 HIPEC 수술 경험이 있는 외과의가 수행해야 합니다.

사전 관류 프로토콜 및 관류 회로 설정 및 프라이밍:

종양 축소 수술이 끝나면 환자의 혈역학적 안정성이 보장되고 진료 표준에 따라 출혈 지점이 제어됩니다. 전신 체온을 모니터링합니다. 관류 시스템은 멸균 기술을 사용하여 작업자 설명서에 따라 조립됩니다. 관류 회로 프라이밍은 균형 잡힌 전해질 용액을 사용합니다. 1.5% Delflex 복막 투석(DPD) 용액이 선호됩니다. 복수가 없는 경우 평균 70kg 성인의 순환 및 프라이밍에 약 3-4리터의 관류액이 필요합니다. 일반적인 지침은 1.5-2.0입니다. L/m2 관류액. 관류액은 프라이밍되고 수술 의사의 재량에 따라 목표 온도로 가열되고 재순환됩니다.

환자가 세포감소 수술과 HIPEC을 최소 침습적 또는 개방적 접근 방식으로 받은 후 생물학적 유해 유체는 폐기를 위해 화학요법 폐기물 용기에 수거됩니다.

유입 및 유출 카테터 및 온도 프로브 배치 복막 관류 카테터 및 온도 프로브는 수술 표준에 따라 수술 의사가 배치합니다. 복강의 횡경막 하부 영역에 유입 카테터 위치가 선호됩니다. 유출 카테터는 골반에 배치하는 것이 좋습니다. 이 프로토콜은 외과 의사의 재량에 따라 온열 화학 요법의 공개 전달을 허용합니다. 장 재건 및 기공 형성 시기는 외과 의사의 재량에 따릅니다. 관류 시스템의 멸균 펌프 라인은 멸균 영역으로 전달되고 라인은 에어록을 방지하기 위해 관류액으로 채워집니다. 유입 및 유출 튜브가 연결되고 예열된 관류액이 복강을 채울 수 있습니다. 일반적으로 와동을 확장하고 원하는 유속을 달성하려면 ~3리터의 용액이 필요합니다.

HIPEC 동안 권장되는 마취 관리 및 수술 중 생리학적 모니터링 경막외 카테터는 수술팀(마취의 및 외과의사)의 재량에 따라 배치될 수 있습니다. 외과적 절개 전에 광범위 항균제 예방이 권장됩니다(특정 항생제는 수술 의사의 재량에 따라 다름). 동맥혈 혈압 모니터링을 위해 방사형 동맥 캐뉼레이션을 설정할 수 있습니다. 삼중 루멘 중심 정맥 카테터는 마취과 의사의 재량에 따라 배치될 수 있습니다. 비위관은 일반적으로 위를 감압하기 위해 배치됩니다. 경요도 카테터를 방광에 삽입합니다. 세포 축소 수술 동안 기흉의 징후를 평가하기 위해 횡격막 제거 동안 호기말 이산화탄소, 산소 포화도 및 최대 기도압에 주의를 기울입니다. 온열 복강내 화학 요법을 시작하기 전에 환자의 심부 체온을 섭씨 35도(95 °F)로 낮출 수 있습니다. 고열 화학 요법 주입을 시작할 때 Bair Hugger는 환자 위로 주변 공기 흐름을 송풍하도록 설정할 수 있습니다. 온열 화학요법 관류를 시작하기 전에 결정질 및/또는 콜로이드로 적절한 정맥 수액 공급이 중요합니다. 관류 중에 전신 혈관 확장이 일어나기 때문입니다. HIPEC 동안 소변 배출량은 0.5-1.0으로 유지되어야 합니다. ml/kg/시간. 응고 시간 및 INR, 혈청 전해질, 혈액 가스 및 활력 징후는 절차 전반에 걸쳐 모니터링됩니다. 마취 실습 개입의 표준은 임상적으로 적절할 때 이루어져야 합니다. INR ≤ 1.5를 적절하게 유지하기 위해 신선 동결 혈장을 사용합니다.

• 온열 수술 중 복강 내 화학 요법은 위와 같이 전달됩니다. 관류가 완료되면 복부를 다시 탐색하고, 잔존액을 흡인하고, 출혈 지점을 제어하고, HIPEC(전환 기공을 포함하거나 포함하지 않는 문합) 이전에 아직 수행하지 않은 경우 재건 작업을 완료합니다.
• Mitomycin C는 원발성 맹장암 및 결장직장암 환자에게 30mg/kg의 용량으로 투여되는 제제가 될 것입니다. 드물게 원발성 복막 중피종 또는 난소 원발성 종양의 경우 시스플라틴(50mg/m2) 또는 독소루비신(15mg/m2)을 사용할 수 있습니다. 이것은 치료의 현재 표준이며 이 시험 프로토콜에만 국한되지 않습니다.

후속 방문 - 수술 2주 및 6주 후 신체 검사 및 업데이트된 병력을 위한 후속 방문.

그런 다음 처음 3년 동안은 3개월마다(+/- 2주), 다음 2년 동안은 6개월마다, 그 이후에는 재발의 증거가 없으면 매년마다. 환자는 일상적인 후속 방문 중에 다음 테스트 및 절차가 필요합니다. 이는 정기적인 암 감시 및 관리의 일부이며 이 연구에만 국한되지 않습니다.

신체 검사 및 업데이트된 병력; 통증 평가; 일상적인 혈액 검사 및 연구 혈액 검사; 치료 표준에 따라 CT 스캔 또는 MRI를 사용한 단면 영상

환자가 다른 시점에서 횡단면 이미징을 보증하는 증상이나 검사 소견이 나타나면 필요에 따라 이미징을 수행합니다.

수집된 데이터에는 인구 통계(연령, 성별), 과거 병력, 과거 수술 병력, 체중, 체질량 지수, 체표면적, ICU 입원 기간, 병원 입원 기간, IV 마약 요구 사항, 장 기능 회복 시간, 요구 사항이 포함됩니다. 비위관(NGT) 감압의 기간 및 기간, 진단, 수행된 수술 절차, 투여된 HIPEC 약제, 수술 시간, 예상 혈액 손실 및 수술 후 합병증이 기록됩니다. 수술 후 합병증은 Clavien과 동료들이 제안한 검증된 분류 체계에 따라 정의됩니다.8 간단히 말해서, 합병증은 정상적인 수술 후 과정에서 벗어난 것으로 정의됩니다. 합병증은 관련 장기 시스템에 따라 분류되며 합병증을 치료하는 데 필요한 요법에 따라 등급이 매겨집니다. 등급 I 합병증은 예상/정상 과정에서 벗어난 것이지만 치료를 위해 약리학적, 외과적, 내시경적 또는 방사선학적 개입이 필요하지 않습니다. 등급 II 합병증은 수혈 및 전체 비경구 영양을 포함하는 약리학적 개입이 필요합니다. 등급 III 합병증은 수술, 내시경 또는 방사선 개입이 필요합니다. 등급 IV 합병증은 관리를 위해 집중 치료가 필요한 생명을 위협하는 사건으로 정의됩니다. 등급 V 합병증은 사망으로 정의됩니다.

종양학적 결과를 평가하기 위해 환자는 첫 해에는 3개월마다, 그 다음 2년 동안은 6개월마다, 재발의 증거가 없는 경우 매년 병원을 방문합니다. 재발성 질환이 있는 환자의 경우, 재발 부위, 재발 날짜, 질병 상태(질병의 증거 없음, 질병과 함께 생존, 질병으로 사망 또는 알 수 없는 원인으로 사망) 및 추적 관찰 기간에 대한 데이터가 수집됩니다. 기록됩니다. 이 데이터는 최초 IRB(Institutional Review Board) 승인 시점으로부터 5년 동안 환자의 의료 기록에서 추출됩니다.