Pilot: Insulinfølsomhed/håndtering hos hyperglykæmiske patienter i perioperativ periode ESRD/Non-ESRD

Formålet med vores undersøgelse er at sammenligne perioperative ændringer i blodsukkerniveauer efter insulinadministration (Novolin R human insulin, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) for præoperativ hyperglykæmi (som defineret ved blodsukker over 150 mg/dL) hos diabetiske ESRD-patienter på hæmodialyse vs. diabetiske ikke-ESRD-patienter uden CKD. Efterforskerne antager, at diabetiske ESRD-patienter i hæmodialyse med præoperativ hyperglykæmi vil vise et hurtigere fald i blodsukkeret efter insulinadministration sammenlignet med diabetiske ikke-ESRD-patienter uden kronisk nyresygdom.

Undersøgelsen vil finde sted på SUNY Downstate Medical Center på University Hospital of Brooklyn. Efter tilmelding af kvalificerede patienter vil følgende data blive indsamlet: alder, køn, højde, vægt, BMI, indiceret procedure, journalnummer, tidligere sygehistorie (inklusive leverdysfunktion og EtOH-misbrug), ASA og initial blodsukker. Alle patientdata forbundet med nyrefunktion og dialyse vil blive indhentet og registreret for ESRD-patienter. Relevante nyrefunktionsdata, såsom GFR, vil også blive indhentet, hvis de er tilgængelige. De kirurgiske procedurer omfatter, men er ikke begrænset til, følgende elektive operationer: større abdominalkirurgi, større GU/GYN-operationer, karkirurgi, nyretransplantation, neurokirurgi, kar- og ortopædkirurgi. Efterforskerne forventer, at patienter i begge grupper gennemgår lignende kirurgiske procedurer. Al medicin ordineret til patienten vil blive noteret, ligesom den type diabetes patienten har, type 1 eller type 2. Hvis patienten tager insulin eller oral diabetisk medicin, vil tidspunktet og mængden af ​​deres sidste dosis blive registreret. Intervallet mellem den sidste dialyse og insulintestning vil ikke være ens, og omfanget af uræmi vil ikke være det samme blandt deltagerne.

Alle samtykkede patienter med hyperglykæmi (blodglukose > 150 mg/dL) vil få en IV bolus af Novolin R human insulin baseret på en glidende skala i henhold til nedenstående tabel. Den anæstesiolog, der tager sig af patienten til den specifikke operation, vil administrere insulin baseret på den glidende skala, måle og registrere blodsukker med 30 minutters intervaller og vil være ansvarlig for at justere behandlingen i henhold til undersøgelsens glidende skala. Forud for påbegyndelse af protokollen vil den særlige anæstesiolog, der er ansvarlig for sagen, blive forklaret præcis, hvordan protokollen skal følges. Han/hun vil også få udleveret en supplerende formular med skriftlige instruktioner. Han/hun vil også få kontaktoplysninger til hovedefterforskeren, hvis de skulle have spørgsmål eller problemer. Efterforskerne udviklede en doseringsprotokol baseret på retningslinjer i tidligere undersøgelser, bestemt som sikker og effektiv for perioperative hyperglykæmiske patienter. Behandlingsprotokollen vil blive administreret som følger:

1. Patienter med præoperativ blodsukker > 150 og < 200 mg/dL vil få en bolus på 2 insulinenheder.
2. Patienter med præoperativ blodsukker > 200 og < 250 mg/dL vil få en bolus på 3 insulinenheder.
3. Patienter med præoperativ blodsukker > 250 og < 350 mg/dL vil få en bolus på 4 insulinenheder.

Point-of-care blodsukkermåling vil blive målt med 30 minutters intervaller ved hjælp af et glukometer (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), og efterforskerne vil justere behandlingen for at opretholde et sikkert glukosevindue. Plasmainsulinniveauer vil ikke blive testet. ESRD-patienter vil blive administreret med normalt saltvand, og ikke-ESRD-patienter vil blive administreret lactatringere under undersøgelsesprotokol. Glukosemålinger opsamlet ved hvert interval vil blive registreret, ligesom ændringer i insulinadministration. Behandlingen vil blive justeret i henhold til den glidende skala ovenfor. Til formålet med undersøgelsen og statistisk analyse vil blodsukkerprøvetagning blive udført 3 gange, én som baseline, anden efter ½ time efter den første dosis IV insulin, og den anden efter yderligere 30 minutter. Beskrivende statistik (middelværdi, standardafvigelse) for hver gruppe på hvert tidspunkt vil blive brugt til at bestemme forskellen mellem ESRD- og ikke-ESRD-grupperne i pilotundersøgelsen. Eventuelle yderligere estimeringer af blodsukker vil udelukkende være af kliniske årsager for at behandle hyperglykæmi og sikre, at der ikke er opstået hypoglykæmi. For patientsikkerheden vil efterforskerne ikke give insulin for blodsukkerniveauer under 150 mg/dL, men vil fortsætte med at overvåge blodsukkeret med 30 minutters intervaller i 2 timer efter den sidste dosis insulin og vil ikke administrere insulin, hvis blodet glukoseniveauer falder til under 150 mg/dL. Regelmæssig insulin, når det gives intravenøst, har en hurtig indtræden og en kort virkningsvarighed; intravenøst ​​er halveringstiden for almindelig insulin 0,5 til 1 time, og den maksimale effekt er 0,8 til 2 timer. Efterforskerne vil derfor overvåge blodsukkerniveauet indtil den forventede maksimale effekt på 2 timer, hvor de forventer de laveste blodsukkerniveauer. Hypoglykæmi er højst usandsynlig hos nyrepatienter ved udskrivelse. Det er sædvanligt, at patienter opholder sig i PACU i 2 timer efter operationen. I løbet af 2-timers vinduet fra patientens sidste dosis insulin, skal patienterne forblive NPO undtagen vand.

Hvis blodsukkeret falder til under 100 mg/dL, vil en 25 cc bolus af 50 % dextrose i vand (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) blive administreret, og blodsukkeret vil blive kontrolleret efter 15 minutter. Efterforskerne vil give endnu en dextrosebolus, hvis det er nødvendigt for at genoprette blodsukkeret over 100 mg/dL. Når blodsukkeret har nået et niveau over 100 mg/dL, vil blodsukkeret fortsætte med at blive kontrolleret hvert 30. minut i 2 timer efter den sidste dosis insulin.

Bemærk, at denne behandlingsprotokol er baseret på standardpraksis og designet til patientsikkerhed. Hvis patienten udskrives inden 2 timer, vil efterforskerne afslutte undersøgelsen på det tidspunkt. Patienterne vil ikke have øget risiko for skade, da insulin peak-effekt indtræder inden for 30 minutter. Ved afslutning af undersøgelsen vil patienten vende tilbage til deres normale antihyperglykæmiske regime. Der kræves ingen yderligere patientdeltagelse efter dette tidspunkt. Blodprøver indsamlet til glukosemålinger vil blive kasseret umiddelbart efter brug. Data vil blive indtastet i et adgangskodebeskyttet Microsoft Excel-datablad.

Dette vil være et pilotstudie for at sammenligne responsen på insulin hos diabetespatienter med ESRD vs. diabetespatienter uden nyresygdom. Efterforskerne vil generere insulinresponskurver for hver patient med blodsukkerniveauet som en funktion af tiden. Derefter vil de beregne det gennemsnitlige fald i glukose i de to grupper. Ved hjælp af disse data vil efterforskerne være i stand til at observere den opnåede effektstørrelse, afgøre, om den er klinisk signifikant, og i så fald bestemme prøvestørrelsen, der ville være nødvendig for at opnå statistisk signifikans for en større undersøgelsesanalyse. Baseret på resultatet af pilotundersøgelsen vil de bestemme stikprøvestørrelsen og analyseplanen for hovedundersøgelsen.