Piloto: Sensibilidade/Gerenciamento da Insulina em Pacientes Hiperglicêmicos no Período Perioperatório ESRD/Não-ESRD

O objetivo do nosso estudo é comparar as alterações perioperatórias nos níveis de glicose no sangue após a administração de insulina (Novolin R insulina humana, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) para hiperglicemia pré-operatória (conforme definido pela glicose no sangue acima de 150 mg/dL) em pacientes diabéticos com insuficiência renal terminal em hemodiálise vs. pacientes diabéticos não-ESRD sem DRC. Os investigadores levantam a hipótese de que pacientes diabéticos com insuficiência renal terminal em hemodiálise com hiperglicemia pré-operatória demonstrarão uma diminuição mais rápida da glicose no sangue após a administração de insulina em comparação com pacientes diabéticos sem insuficiência renal terminal sem DRC.

O estudo será realizado no SUNY Downstate Medical Center, no University Hospital of Brooklyn. Após a inscrição dos pacientes elegíveis, os seguintes dados serão coletados: idade, sexo, altura, peso, IMC, procedimento indicado, número do prontuário médico, histórico médico anterior (incluindo disfunção hepática e abuso de EtOH), ASA e glicemia inicial. Todos os dados do paciente associados à função renal e diálise serão obtidos e registrados para pacientes com insuficiência renal terminal. Dados relevantes da função renal, como TFG, também serão obtidos, se disponíveis. Os procedimentos cirúrgicos incluirão, entre outros, as seguintes cirurgias eletivas: cirurgia abdominal de grande porte, cirurgia de grande porte GU/GYN, cirurgia vascular, transplante renal, neurocirurgia, cirurgia vascular e ortopédica. Os investigadores esperam que os pacientes de ambos os grupos sejam submetidos a procedimentos cirúrgicos semelhantes. Todos os medicamentos prescritos ao paciente serão anotados, assim como o tipo de diabetes do paciente, tipo 1 ou tipo 2. Se o paciente tomar insulina ou medicamentos orais para diabetes, o horário e a quantidade da última dose serão registrados. O intervalo entre a última diálise e o teste de insulina não será semelhante e a extensão da uremia não será equivalente entre os participantes.

Todos os pacientes consentidos com hiperglicemia (glicemia > 150 mg/dL) receberão um bolus IV de insulina humana Novolin R com base em uma escala móvel de acordo com a tabela abaixo. O anestesiologista que está cuidando do paciente para aquela cirurgia específica administrará a insulina com base na escala móvel, medirá e registrará a glicemia em intervalos de 30 minutos e será responsável por ajustar o tratamento de acordo com a escala móvel do estudo. Antes de iniciar o protocolo, o anestesiologista responsável pelo caso será explicado exatamente como seguir o protocolo. Ele/ela também receberá um formulário suplementar com instruções por escrito. Ele/ela também receberá informações de contato do investigador principal caso ele tenha alguma dúvida ou problema. Os investigadores desenvolveram um protocolo de dosagem com base nas diretrizes de estudos anteriores, determinado como seguro e eficaz para pacientes hiperglicêmicos perioperatórios. O protocolo de tratamento será administrado da seguinte forma:

1. Pacientes com glicemia pré-operatória > 150 e < 200 mg/dL receberão um bolus de 2 unidades de insulina.
2. Pacientes com glicemia pré-operatória > 200 e < 250 mg/dL receberão um bolus de 3 unidades de insulina.
3. Pacientes com glicemia pré-operatória > 250 e < 350 mg/dL receberão um bolus de 4 unidades de insulina.

O teste de glicose no sangue no local de atendimento será medido em intervalos de 30 minutos usando um glicosímetro (Nova Biomedical, Waltham, MA. EUA), e os investigadores ajustarão o tratamento para manter uma janela de glicose segura. Os níveis de insulina plasmática não serão testados. Os pacientes com ESRD receberão solução salina normal e os pacientes sem ESRD receberão ringers de lactato durante o protocolo do estudo. As leituras de glicose coletadas em cada intervalo serão registradas, assim como as alterações na administração de insulina. O tratamento será ajustado de acordo com a escala móvel fornecida acima. Para fins de estudo e análise estatística, a amostragem de glicose no sangue será realizada 3 vezes, uma como linha de base, a segunda após ½ hora após a primeira dose de insulina IV e a segunda após 30 minutos adicionais. Estatísticas descritivas (média, desvio padrão) para cada grupo em cada ponto de tempo serão usadas para determinar a diferença entre os grupos ESRD e não ESRD no estudo piloto. Quaisquer estimativas adicionais de glicose no sangue serão estritamente por razões clínicas para tratar a hiperglicemia e assegurar que não ocorreu nenhuma hipoglicemia. Para segurança do paciente, os investigadores não administrarão insulina para níveis de glicose no sangue inferiores a 150 mg/dL, mas continuarão a monitorar a glicose no sangue em intervalos de 30 minutos por 2 horas após a última dose de insulina e não administrarão insulina se o sangue os níveis de glicose caem abaixo de 150 mg/dL. A insulina regular, quando administrada por via intravenosa, tem início rápido e ação de curta duração; por via intravenosa, a meia-vida da insulina regular é de 0,5 a 1 hora e o efeito máximo é de 0,8 a 2 horas. Os investigadores irão, portanto, monitorar os níveis de glicose no sangue até o efeito de pico esperado de 2 horas, quando esperam os níveis mais baixos de glicose no sangue. A hipoglicemia é altamente improvável em pacientes renais no momento da alta. É comum que os pacientes permaneçam na SRPA por 2 horas após a cirurgia. Durante a janela de 2 horas a partir da última dose de insulina do paciente, os pacientes deverão permanecer sem beber, exceto água.

Se a glicemia cair abaixo de 100 mg/dL, um bolus de 25 cc de dextrose a 50% em água (Hospira Inc., Lake Forest, IL, EUA) será administrado e a glicemia será verificada após 15 minutos. Os investigadores administrarão outro bolus de dextrose, se necessário, para restaurar a glicose no sangue acima de 100 mg/dL. Uma vez que a glicemia tenha atingido um nível acima de 100 mg/dL, a glicemia continuará a ser verificada a cada 30 minutos por 2 horas após a última dose de insulina administrada.

É importante observar que este protocolo de tratamento é baseado na prática padrão e projetado para a segurança do paciente. Se o paciente receber alta antes de 2 horas, os investigadores encerrarão o estudo nesse ponto. Os pacientes não correm maior risco de danos, pois o pico de efeito da insulina ocorre em 30 minutos. Com o término do estudo, o paciente retornará ao seu regime anti-hiperglicêmico normal. Nenhuma participação adicional do paciente será necessária após este ponto. As amostras de sangue coletadas para leituras de glicose serão descartadas imediatamente após o uso. Os dados serão inseridos em uma folha de dados do Microsoft Excel protegida por senha.

Este será um estudo piloto para comparar a resposta à insulina em pacientes diabéticos com doença renal terminal vs. pacientes diabéticos sem doença renal. Os investigadores irão gerar curvas de resposta à insulina para cada paciente, com o nível de glicose no sangue em função do tempo. Em seguida, eles calcularão a queda média de glicose nos dois grupos. Usando esses dados, os investigadores serão capazes de observar o tamanho do efeito obtido, determinar se é clinicamente significativo e, em caso afirmativo, determinar o tamanho da amostra que seria necessário para obter significância estatística para uma análise de estudo maior. Com base no resultado do estudo piloto, eles determinarão o tamanho da amostra e o plano de análise para o estudo principal.