Progetto pilota: sensibilità/gestione dell'insulina nei pazienti iperglicemici nel periodo perioperatorio ESRD/non ESRD

L'obiettivo del nostro studio è confrontare i cambiamenti perioperatori nei livelli di glucosio nel sangue dopo la somministrazione di insulina (insulina umana Novolin R, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) per l'iperglicemia preoperatoria (come definita dalla glicemia superiore a 150 mg/dL) nei pazienti diabetici con ESRD in emodialisi rispetto a pazienti diabetici non ESRD senza CKD. I ricercatori ipotizzano che i pazienti diabetici con ESRD in emodialisi con iperglicemia preoperatoria dimostreranno una diminuzione più rapida della glicemia dopo la somministrazione di insulina rispetto ai pazienti diabetici non con ESRD senza CKD.

Lo studio si svolgerà presso il SUNY Downstate Medical Center presso l'University Hospital di Brooklyn. Dopo l'arruolamento dei pazienti idonei, verranno raccolti i seguenti dati: età, sesso, altezza, peso, indice di massa corporea, procedura indicata, numero di cartella clinica, storia medica passata (inclusa disfunzione epatica e abuso di EtOH), ASA e glicemia iniziale. Tutti i dati del paziente associati alla funzione renale e alla dialisi saranno ottenuti e registrati per i pazienti con ESRD. Saranno inoltre ottenuti dati rilevanti sulla funzionalità renale, come il GFR, se disponibili. Le procedure chirurgiche includeranno, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, i seguenti interventi chirurgici elettivi: chirurgia addominale maggiore, chirurgia GU/GYN maggiore, chirurgia vascolare, trapianto renale, neurochirurgia, chirurgia vascolare e ortopedica. Gli investigatori si aspettano che i pazienti di entrambi i gruppi vengano sottoposti a procedure chirurgiche simili. Verranno annotati tutti i farmaci prescritti al paziente, così come il tipo di diabete del paziente, tipo 1 o tipo 2. Se il paziente assume insulina o farmaci per il diabete orali, verranno registrati l'ora e la quantità dell'ultima dose. L'intervallo tra l'ultima dialisi e il test dell'insulina non sarà simile e l'estensione dell'uremia non sarà equivalente tra i partecipanti.

A tutti i pazienti consenzienti con iperglicemia (glicemia > 150 mg/dL) verrà somministrato un bolo endovenoso di insulina umana Novolin R basato su una scala mobile secondo la tabella seguente. L'anestesista che si prende cura del paziente per quello specifico intervento chirurgico somministrerà l'insulina in base alla scala mobile, misurerà e registrerà la glicemia a intervalli di 30 minuti e sarà responsabile di regolare il trattamento secondo la scala mobile dello studio. Prima di iniziare il protocollo, al particolare anestesista responsabile del caso verrà spiegato esattamente come seguire il protocollo. Gli sarà inoltre consegnato un modulo supplementare con istruzioni scritte. Gli verranno inoltre fornite le informazioni di contatto del ricercatore principale in caso di domande o problemi. I ricercatori hanno sviluppato un protocollo di dosaggio basato sulle linee guida di studi precedenti, determinato come sicuro ed efficace per i pazienti iperglicemici perioperatori. Il protocollo di trattamento sarà somministrato come segue:

1. Ai pazienti con glicemia preoperatoria > 150 e < 200 mg/dL verrà somministrato un bolo di 2 unità di insulina.
2. Ai pazienti con glicemia preoperatoria > 200 e < 250 mg/dL verrà somministrato un bolo di 3 unità di insulina.
3. Ai pazienti con glicemia preoperatoria > 250 e < 350 mg/dL verrà somministrato un bolo di 4 unità di insulina.

Il test della glicemia point-of-care sarà misurato a intervalli di 30 minuti utilizzando un glucometro (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), e gli investigatori adegueranno il trattamento per mantenere una finestra glicemica sicura. I livelli plasmatici di insulina non saranno testati. Ai pazienti con ESRD verrà somministrata soluzione fisiologica normale e ai pazienti non con ESRD verrà somministrato ringer lattato durante il protocollo di studio. Verranno registrate le letture del glucosio raccolte ad ogni intervallo, così come i cambiamenti nella somministrazione di insulina. Il trattamento sarà regolato secondo la scala mobile sopra indicata. Ai fini dello studio e dell'analisi statistica, il campionamento della glicemia verrà eseguito 3 volte, uno come basale, il secondo dopo mezz'ora dopo la prima dose di insulina IV e il secondo dopo 30 minuti aggiuntivi. Verranno utilizzate statistiche descrittive (media, deviazione standard) per ciascun gruppo in ciascun punto temporale per determinare la differenza tra i gruppi ESRD e non ESRD nello studio pilota. Eventuali stime aggiuntive della glicemia saranno strettamente per motivi clinici per trattare l'iperglicemia e accertare che non si sia verificata ipoglicemia. Per la sicurezza del paziente, gli investigatori non somministreranno insulina per livelli di glucosio nel sangue inferiori a 150 mg/dL, ma continueranno a monitorare la glicemia a intervalli di 30 minuti per 2 ore dopo l'ultima dose di insulina e non somministreranno insulina se il sangue i livelli di glucosio scendono al di sotto di 150 mg/dL. L'insulina regolare quando somministrata per via endovenosa ha una rapida insorgenza e una breve durata d'azione; per via endovenosa l'emivita dell'insulina regolare è compresa tra 0,5 e 1 ora e l'effetto di picco è compreso tra 0,8 e 2 ore. Gli investigatori monitoreranno quindi i livelli di glucosio nel sangue fino all'effetto di picco previsto di 2 ore in cui si aspettano i livelli di glucosio nel sangue più bassi. L'ipoglicemia è altamente improbabile nei pazienti renali alla dimissione. È consuetudine che i pazienti rimangano nel PACU per 2 ore dopo l'intervento. Durante la finestra di 2 ore dall'ultima dose di insulina del paziente, i pazienti dovranno rimanere NPO tranne l'acqua.

Se la glicemia scende al di sotto di 100 mg/dL, verrà somministrato un bolo di 25 cc di destrosio al 50% in acqua (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) e la glicemia verrà controllata dopo 15 minuti. Gli investigatori somministreranno un altro bolo di destrosio se necessario per ripristinare la glicemia sopra 100 mg/dL. Una volta che la glicemia ha raggiunto un livello superiore a 100 mg/dL, la glicemia continuerà a essere controllata ogni 30 minuti per 2 ore dopo l'ultima dose di insulina somministrata.

Da notare che questo protocollo di trattamento si basa sulla pratica standard e progettato per la sicurezza del paziente. Se il paziente viene dimesso prima di 2 ore, gli investigatori termineranno lo studio a quel punto. I pazienti non saranno a maggior rischio di danno poiché l'effetto di picco dell'insulina si verifica entro 30 minuti. Con la conclusione dello studio, il paziente tornerà al normale regime anti-iperglicemico. Dopo questo punto non sarà richiesta alcuna partecipazione aggiuntiva del paziente. I campioni di sangue raccolti per le letture del glucosio verranno eliminati immediatamente dopo l'uso. I dati verranno inseriti in un foglio dati Microsoft Excel protetto da password.

Questo sarà uno studio pilota per confrontare la risposta all'insulina nei pazienti diabetici con ESRD rispetto ai pazienti diabetici senza malattia renale. Gli investigatori genereranno curve di risposta all'insulina per ciascun paziente, con livello di glucosio nel sangue in funzione del tempo. Quindi calcoleranno il calo medio del glucosio nei due gruppi. Utilizzando questi dati, i ricercatori saranno in grado di osservare la dimensione dell'effetto ottenuta, determinare se è clinicamente significativa e, in tal caso, determinare la dimensione del campione che sarebbe necessaria per ottenere la significatività statistica per un'analisi di studio più ampia. Sulla base dei risultati dello studio pilota, determineranno la dimensione del campione e il piano di analisi per lo studio principale.