Pilotaż: Wrażliwość na insulinę/Postępowanie u pacjentów z hiperglikemią w okresie okołooperacyjnym ESRD/Non-ESRD

Celem naszego badania jest porównanie okołooperacyjnych zmian poziomu glukozy we krwi po podaniu insuliny (insulina ludzka Novolin R, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) w przypadku przedoperacyjnej hiperglikemii (zdefiniowanej jako stężenie glukozy we krwi powyżej 150 mg/dl) u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek z cukrzycą na hemodializie w porównaniu z pacjentami z cukrzycą bez ESRD bez CKD. Badacze postawili hipotezę, że pacjenci z cukrzycą ze schyłkową niewydolnością nerek poddawani hemodializie z przedoperacyjną hiperglikemią wykażą szybszy spadek stężenia glukozy we krwi po podaniu insuliny w porównaniu z pacjentami z cukrzycą bez CKD, którzy nie cierpią na ESRD.

Badanie odbędzie się w SUNY Downstate Medical Center w Szpitalu Uniwersyteckim na Brooklynie. Po włączeniu kwalifikujących się pacjentów zostaną zebrane następujące dane: wiek, płeć, wzrost, waga, BMI, wskazana procedura, numer dokumentacji medycznej, historia medyczna (w tym dysfunkcja wątroby i nadużywanie EtOH), ASA i początkowy poziom glukozy we krwi. Wszystkie dane pacjenta związane z czynnością nerek i dializą zostaną uzyskane i zapisane dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Uzyskane zostaną również odpowiednie dane dotyczące czynności nerek, takie jak GFR, jeśli są dostępne. Procedury chirurgiczne obejmują między innymi następujące planowe operacje: duże operacje brzucha, duże operacje GU/GYN, chirurgię naczyniową, przeszczep nerek, neurochirurgię, chirurgię naczyniową i ortopedyczną. Badacze spodziewają się, że pacjenci z obu grup zostaną poddani podobnym zabiegom chirurgicznym. Wszystkie leki przepisane pacjentowi zostaną odnotowane, podobnie jak rodzaj cukrzycy, na którą cierpi pacjent, typ 1 lub typ 2. Jeśli pacjent przyjmuje insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe, czas i ilość ostatniej dawki zostaną odnotowane. Przerwa między ostatnią dializą a oznaczeniem insuliny nie będzie podobna, a nasilenie mocznicy nie będzie równoważne wśród uczestników.

Wszystkim wyrażonym pacjentom z hiperglikemią (stężenie glukozy we krwi > 150 mg/dl) zostanie podany dożylny bolus insuliny ludzkiej Novolin R w oparciu o ruchomą skalę zgodnie z poniższą tabelą. Anestezjolog, który opiekuje się pacjentem podczas tej konkretnej operacji, będzie podawał insulinę w oparciu o przesuwaną skalę, będzie mierzyć i rejestrować poziom glukozy we krwi w odstępach 30-minutowych oraz będzie odpowiedzialny za dostosowanie leczenia zgodnie z przesuwaną skalą badania. Przed rozpoczęciem protokołu anestezjolog odpowiedzialny za dany przypadek zostanie dokładnie wyjaśniony, jak postępować zgodnie z protokołem. Otrzyma również dodatkowy formularz z pisemnymi instrukcjami. Otrzyma on również dane kontaktowe głównego badacza, gdyby miał jakieś pytania lub problemy. Badacze opracowali protokół dawkowania w oparciu o wytyczne z poprzednich badań, które uznano za bezpieczne i skuteczne u pacjentów z hiperglikemią w okresie okołooperacyjnym. Protokół leczenia zostanie podany w następujący sposób:

1. Pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem glukozy we krwi > 150 i < 200 mg/dl otrzymają bolus 2 jednostek insuliny.
2. Pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem glukozy we krwi > 200 i < 250 mg/dl otrzymają bolus 3 jednostek insuliny.
3. Pacjenci z przedoperacyjnym stężeniem glukozy we krwi > 250 i < 350 mg/dl otrzymają bolus 4 jednostek insuliny.

Badanie poziomu glukozy we krwi w miejscu opieki będzie mierzone w odstępach 30-minutowych za pomocą glukometru (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), a badacze dostosują leczenie, aby utrzymać bezpieczne okno glikemii. Poziomy insuliny w osoczu nie będą badane. Podczas protokołu badania pacjentom ze schyłkową niewydolnością nerek zostanie podany zwykły roztwór soli fizjologicznej, a pacjentom bez ESRD lek Ringer mleczanowy. Odczyty glukozy zebrane w każdym przedziale będą rejestrowane, podobnie jak zmiany w podawaniu insuliny. Leczenie zostanie dostosowane zgodnie z podaną powyżej skalą ruchomą. Na potrzeby badania i analizy statystycznej 3-krotnie zostanie pobrana próbka glukozy we krwi, pierwsza jako wyjściowa, druga po ½ godziny od podania pierwszej dawki insuliny dożylnej, a druga po 30 dodatkowych minutach. Statystyki opisowe (średnia, odchylenie standardowe) dla każdej grupy w każdym punkcie czasowym zostaną wykorzystane do określenia różnicy między grupami ESRD i nie-ESRD w badaniu pilotażowym. Wszelkie dodatkowe pomiary stężenia glukozy we krwi będą wykonywane wyłącznie z powodów klinicznych w celu leczenia hiperglikemii i upewnienia się, że nie wystąpiła hipoglikemia. Dla bezpieczeństwa pacjentów badacze nie będą podawać insuliny przy poziomie glukozy we krwi niższym niż 150 mg/dl, ale będą nadal monitorować poziom glukozy we krwi w 30-minutowych odstępach przez 2 godziny po ostatniej dawce insuliny i nie będą podawać insuliny, jeśli poziom glukozy spada poniżej 150 mg/dl. Zwykła insulina podawana dożylnie ma szybki początek i krótki czas działania; po podaniu dożylnym okres półtrwania zwykłej insuliny wynosi od 0,5 do 1 godziny, a maksymalny efekt wynosi od 0,8 do 2 godzin. Badacze będą zatem monitorować poziomy glukozy we krwi aż do oczekiwanego szczytowego efektu po 2 godzinach, kiedy spodziewają się najniższego poziomu glukozy we krwi. Hipoglikemia jest wysoce nieprawdopodobna u pacjentów z chorobami nerek przy wypisie. Zwyczajem jest, że pacjenci pozostają na OIOM-ie przez 2 godziny po operacji. W ciągu 2-godzinnego okna od ostatniej dawki insuliny pacjent będzie zobowiązany do pozostania w NPO z wyjątkiem wody.

Jeśli poziom glukozy we krwi spadnie poniżej 100 mg/dl, zostanie podany bolus 25 cm3 50% dekstrozy w wodzie (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA), a poziom glukozy we krwi zostanie sprawdzony po 15 minutach. W razie potrzeby badacze podają kolejny bolus dekstrozy w celu przywrócenia poziomu glukozy we krwi powyżej 100 mg/dl. Gdy stężenie glukozy we krwi osiągnie poziom powyżej 100 mg/dl, będzie ono nadal sprawdzane co 30 minut przez 2 godziny po podaniu ostatniej dawki insuliny.

Warto zauważyć, że ten protokół leczenia opiera się na standardowej praktyce i został opracowany z myślą o bezpieczeństwie pacjenta. Jeśli pacjent zostanie wypisany przed upływem 2 godzin, badacze zakończą badanie w tym momencie. Pacjenci nie będą narażeni na zwiększone ryzyko szkód, ponieważ szczytowe działanie insuliny występuje w ciągu 30 minut. Po zakończeniu badania pacjent powróci do normalnego schematu leczenia przeciwhiperglikemicznego. Po tym punkcie nie będzie wymagany żaden dodatkowy udział pacjenta. Próbki krwi pobrane do odczytów poziomu glukozy zostaną wyrzucone natychmiast po użyciu. Dane zostaną wprowadzone do chronionego hasłem arkusza danych programu Microsoft Excel.

Będzie to badanie pilotażowe porównujące odpowiedź na insulinę u pacjentów z cukrzycą ze schyłkową niewydolnością nerek i pacjentami z cukrzycą bez choroby nerek. Badacze wygenerują krzywe odpowiedzi na insulinę dla każdego pacjenta, przedstawiając poziom glukozy we krwi jako funkcję czasu. Następnie obliczą średni spadek glukozy w obu grupach. Korzystając z tych danych, badacze będą mogli obserwować wielkość uzyskanego efektu, określić, czy jest on istotny klinicznie, a jeśli tak, określić wielkość próby, która byłaby wymagana do uzyskania istotności statystycznej dla większej analizy badania. Na podstawie wyników badania pilotażowego określą wielkość próby i plan analizy dla badania głównego.