Piloto: Sensibilidad a la insulina/Manejo en pacientes hiperglucémicos en el período perioperatorio ESRD/No ESRD

El objetivo de nuestro estudio es comparar los cambios perioperatorios en los niveles de glucosa en sangre luego de la administración de insulina (insulina humana Novolin R, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) para la hiperglucemia preoperatoria (definida como glucosa en sangre superior a 150 mg/dL) en pacientes diabéticos con ESRD. en hemodiálisis vs. pacientes diabéticos no ESRD sin ERC. Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes diabéticos con ESRD en hemodiálisis con hiperglucemia preoperatoria demostrarán una disminución más rápida de la glucosa en sangre después de la administración de insulina en comparación con los pacientes diabéticos sin ESRD y sin ERC.

El estudio se llevará a cabo en SUNY Downstate Medical Center en el University Hospital of Brooklyn. Luego de la inscripción de pacientes elegibles, se recopilarán los siguientes datos: edad, sexo, altura, peso, IMC, procedimiento indicado, número de registro médico, historial médico anterior (incluida la disfunción hepática y el abuso de EtOH), ASA y glucosa en sangre inicial. Todos los datos del paciente asociados con la función renal y la diálisis se obtendrán y registrarán para los pacientes con ESRD. También se obtendrán datos relevantes de la función renal, como la TFG, si están disponibles. Los procedimientos quirúrgicos incluirán, entre otros, las siguientes cirugías electivas: cirugía abdominal mayor, cirugías GU/GYN mayores, cirugía vascular, trasplante renal, neurocirugía, cirugía vascular y ortopédica. Los investigadores esperan que los pacientes de ambos grupos se sometan a procedimientos quirúrgicos similares. Se anotarán todos los medicamentos recetados al paciente, así como el tipo de diabetes que tiene el paciente, tipo 1 o tipo 2. Si el paciente toma insulina o medicamentos orales para la diabetes, se registrará la hora y la cantidad de su última dosis. El intervalo entre la última diálisis y la prueba de insulina no será similar y el grado de uremia no será equivalente entre los participantes.

A todos los pacientes con hiperglucemia (glucosa en sangre > 150 mg/dl) que hayan dado su consentimiento se les administrará un bolo intravenoso de insulina humana Novolin R según una escala móvil de acuerdo con la siguiente tabla. El anestesiólogo que está atendiendo al paciente para esa cirugía específica administrará la insulina según la escala móvil, medirá y registrará la glucosa en sangre en intervalos de 30 minutos y será responsable de ajustar el tratamiento según la escala móvil del estudio. Previo a iniciar el protocolo, se le explicará al anestesiólogo particular responsable del caso exactamente cómo seguir el protocolo. También se le entregará un formulario complementario con instrucciones escritas. También se le dará la información de contacto del investigador principal en caso de que tenga alguna pregunta o problema. Los investigadores desarrollaron un protocolo de dosificación basado en las pautas de estudios anteriores, determinado como seguro y efectivo para pacientes hiperglucémicos perioperatorios. El protocolo de tratamiento se administrará de la siguiente manera:

1. Los pacientes con glucosa en sangre preoperatoria > 150 y < 200 mg/dl recibirán un bolo de 2 unidades de insulina.
2. Los pacientes con glucosa en sangre preoperatoria > 200 y < 250 mg/dl recibirán un bolo de 3 unidades de insulina.
3. Los pacientes con glucosa en sangre preoperatoria > 250 y < 350 mg/dl recibirán un bolo de 4 unidades de insulina.

Las pruebas de glucosa en sangre en el punto de atención se medirán a intervalos de 30 minutos con un glucómetro (Nova Biomedical, Waltham, MA. UU.), y los investigadores ajustarán el tratamiento para mantener una ventana de glucosa segura. No se evaluarán los niveles de insulina en plasma. A los pacientes con ESRD se les administrará solución salina normal y a los pacientes sin ESRD se les administrarán indicadores de lactato durante el protocolo del estudio. Se registrarán las lecturas de glucosa recopiladas en cada intervalo, al igual que los cambios en la administración de insulina. El tratamiento se ajustará según la escala móvil proporcionada anteriormente. Para efectos del estudio y análisis estadístico, se realizarán 3 tomas de glucosa en sangre, una como línea de base, la segunda después de ½ hora después de la primera dosis de insulina IV y la segunda después de 30 minutos adicionales. Se usarán estadísticas descriptivas (media, desviación estándar) para cada grupo en cada momento para determinar la diferencia entre los grupos con ESRD y sin ESRD en el estudio piloto. Cualquier cálculo adicional de glucosa en sangre será estrictamente por razones clínicas para tratar la hiperglucemia y asegurarse de que no se haya producido hipoglucemia. Para la seguridad del paciente, los investigadores no administrarán insulina para niveles de glucosa en sangre inferiores a 150 mg/dl, pero seguirán controlando la glucosa en sangre a intervalos de 30 minutos durante 2 horas después de la última dosis de insulina y no administrarán insulina si la sangre los niveles de glucosa caen por debajo de 150 mg/dL. La insulina regular, cuando se administra por vía intravenosa, tiene un inicio rápido y una acción de corta duración; por vía intravenosa, la vida media de la insulina regular es de 0,5 a 1 hora y el efecto máximo es de 0,8 a 2 horas. Por lo tanto, los investigadores controlarán los niveles de glucosa en sangre hasta el efecto máximo esperado de 2 horas, cuando esperan los niveles más bajos de glucosa en sangre. La hipoglucemia es muy poco probable en pacientes renales en el momento del alta. Es habitual que los pacientes permanezcan en la PACU durante 2 horas después de la cirugía. Durante la ventana de 2 horas desde la última dosis de insulina del paciente, se requerirá que los pacientes permanezcan NPO excepto agua.

Si la glucosa en sangre cae por debajo de 100 mg/dL, se administrará un bolo de 25 cc de dextrosa al 50% en agua (Hospira Inc., Lake Forest, IL, EE. UU.) y se controlará la glucosa en sangre después de 15 minutos. Los investigadores administrarán otro bolo de dextrosa si es necesario para restaurar la glucosa en sangre por encima de 100 mg/dL. Una vez que la glucosa en sangre haya alcanzado un nivel superior a 100 mg/dL, se seguirá controlando la glucosa en sangre cada 30 minutos durante 2 horas después de la última dosis de insulina administrada.

Cabe destacar que este protocolo de tratamiento se basa en la práctica estándar y está diseñado para la seguridad del paciente. Si el paciente es dado de alta antes de las 2 horas, los investigadores darán por terminado el estudio en ese momento. Los pacientes no correrán un mayor riesgo de sufrir daños, ya que el efecto máximo de la insulina se produce en 30 minutos. Con la finalización del estudio, el paciente volverá a su régimen antihiperglucémico normal. No se requerirá la participación adicional de pacientes después de este punto. Las muestras de sangre recolectadas para las lecturas de glucosa se desecharán inmediatamente después de su uso. Los datos se ingresarán en una hoja de datos de Microsoft Excel protegida con contraseña.

Este será un estudio piloto para comparar la respuesta a la insulina en pacientes diabéticos con ESRD frente a pacientes diabéticos sin enfermedad renal. Los investigadores generarán curvas de respuesta de insulina para cada paciente, con el nivel de glucosa en sangre en función del tiempo. Luego calcularán la caída promedio de glucosa en los dos grupos. Usando estos datos, los investigadores podrán observar el tamaño del efecto obtenido, determinar si es clínicamente significativo y, de ser así, determinar el tamaño de la muestra que sería necesario para obtener la significación estadística para un análisis de estudio más amplio. Con base en el resultado del estudio piloto, determinarán el tamaño de la muestra y el plan de análisis para el estudio principal.