Pilot: Insulinkänslighet/hantering hos hyperglykemiska patienter i perioperativ period ESRD/icke-ESRD

Syftet med vår studie är att jämföra perioperativa förändringar i blodsockernivåer efter insulinadministrering (Novolin R humant insulin, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) för preoperativ hyperglykemi (enligt definitionen av blodsocker över 150 mg/dL) hos diabetespatienter med ESRD på hemodialys kontra diabetiska icke-ESRD-patienter utan CKD. Utredarna antar att diabetiska ESRD-patienter i hemodialys med preoperativ hyperglykemi kommer att visa en snabbare minskning av blodsockret efter insulinadministrering jämfört med diabetiska icke-ESRD-patienter utan CKD.

Studien kommer att äga rum vid SUNY Downstate Medical Center vid University Hospital of Brooklyn. Efter inskrivning av berättigade patienter kommer följande data att samlas in: ålder, kön, längd, vikt, BMI, indikerat förfarande, journalnummer, tidigare medicinsk historia (inklusive leverdysfunktion och EtOH-missbruk), ASA och initialt blodsocker. Alla patientdata associerade med njurfunktion och dialys kommer att erhållas och registreras för ESRD-patienter. Relevanta njurfunktionsdata, såsom GFR, kommer också att erhållas, om tillgängligt. De kirurgiska ingreppen kommer att innefatta men är inte begränsade till följande elektiva operationer: större bukkirurgi, större GU/GYN-operationer, kärlkirurgi, njurtransplantation, neurokirurgi, kärl- och ortopedisk kirurgi. Utredarna förväntar sig att patienter i båda grupperna ska genomgå liknande kirurgiska ingrepp. Alla mediciner som ordinerats till patienten kommer att noteras, liksom vilken typ av diabetes patienten har, typ 1 eller typ 2. Om patienten tar insulin eller orala diabetesläkemedel kommer tiden och mängden för sin sista dos att registreras. Intervallet mellan den senaste dialysen och insulintestningen kommer inte att vara lika och graden av uremi kommer inte att vara likvärdig bland deltagarna.

Alla godkända patienter med hyperglykemi (blodsocker > 150 mg/dL) kommer att ges en IV-bolus av humaninsulin Novolin R baserat på en glidande skala enligt tabellen nedan. Narkosläkaren som tar hand om patienten för den specifika operationen kommer att administrera insulinet baserat på den glidande skalan, kommer att mäta och registrera blodsocker med 30 minuters intervall, och kommer att ansvara för att justera behandlingen enligt studiens glidande skala. Innan protokollet påbörjas kommer den särskilda anestesiläkaren som är ansvarig för fallet att förklaras exakt hur man följer protokollet. Han/hon kommer också att få en kompletteringsblankett med skriftliga instruktioner. Han/hon kommer också att få kontaktinformation till huvudutredaren om de skulle ha några frågor eller problem. Utredarna utvecklade ett doseringsprotokoll baserat på riktlinjer i tidigare studier, fastställt som säkert och effektivt för perioperativa hyperglykemiska patienter. Behandlingsprotokollet kommer att administreras enligt följande:

1. Patienter med preoperativ blodsocker > 150 och < 200 mg/dL kommer att ges en bolus på 2 insulinenheter.
2. Patienter med preoperativ blodsocker > 200 och < 250 mg/dL kommer att ges en bolus på 3 insulinenheter.
3. Patienter med preoperativ blodsocker > 250 och < 350 mg/dL kommer att ges en bolus på 4 insulinenheter.

Point-of-care blodsockertest kommer att mätas med 30 minuters intervaller med hjälp av en glukometer (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), och utredarna kommer att anpassa behandlingen för att upprätthålla ett säkert glukosfönster. Plasmainsulinnivåer kommer inte att testas. ESRD-patienter kommer att administreras normal koksaltlösning och icke-ESRD-patienter kommer att administreras laktatringare under studieprotokollet. Glukosavläsningar som samlas in vid varje intervall kommer att registreras, liksom förändringar i insulinadministrationen. Behandlingen kommer att justeras enligt den glidande skalan ovan. För syftet med studien och statistisk analys kommer blodsockerprovtagning att utföras 3 gånger, en som baslinje, andra efter ½ timme efter den första dosen av IV insulin, och den andra efter ytterligare 30 minuter. Beskrivande statistik (medelvärde, standardavvikelse) för varje grupp vid varje tidpunkt kommer att användas för att bestämma skillnaden mellan ESRD- och icke-ESRD-grupper i pilotstudien. Eventuella ytterligare uppskattningar av blodsocker kommer att vara strikt av kliniska skäl för att behandla hyperglykemi och försäkra sig om att ingen hypoglykemi har inträffat. För patientsäkerheten kommer utredarna inte att ge insulin för blodsockernivåer lägre än 150 mg/dL, utan kommer att fortsätta att övervaka blodsockret med 30 minuters intervall i 2 timmar efter den sista dosen insulin och kommer inte att administrera insulin om blodet glukosnivåerna faller under 150 mg/dL. Vanligt insulin när det ges intravenöst har en snabbt insättande effekt och kort varaktighet; intravenöst är halveringstiden för vanligt insulin 0,5 till 1 timme och den maximala effekten är 0,8 till 2 timmar. Utredarna kommer därför att övervaka blodsockernivåerna fram till den förväntade maximala effekten på 2 timmar där de förväntar sig de lägsta blodsockernivåerna. Hypoglykemi är högst osannolikt hos njurpatienter vid utskrivning. Det är vanligt att patienter stannar i PACU i 2 timmar efter operationen. Under 2-timmarsfönstret från patientens sista dos insulin kommer patienterna att behöva förbli NPO förutom vatten.

Om blodsockret sjunker under 100 mg/dL kommer en 25 cc bolus med 50 % dextros i vatten (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) att administreras och blodsockret kommer att kontrolleras efter 15 minuter. Utredarna kommer att ge ytterligare en dextrosbolus om nödvändigt för att återställa blodsockret över 100 mg/dL. När blodsockret har nått en nivå över 100 mg/dL kommer blodsockret att fortsätta att kontrolleras var 30:e minut i 2 timmar efter den sista dosen insulin.

Observera att detta behandlingsprotokoll är baserat på standardpraxis och utformat för patientsäkerhet. Om patienten skrivs ut före 2 timmar kommer utredarna att avsluta studien vid den tidpunkten. Patienterna löper inte någon ökad risk för skada eftersom insulinets maximala effekt inträffar inom 30 minuter. När studien avslutas kommer patienten att återgå till sin normala antihyperglykemiska regim. Inget ytterligare patientdeltagande kommer att krävas efter denna tidpunkt. Blodprover som samlats in för glukosmätning kommer att kasseras omedelbart efter användning. Data kommer att föras in i ett lösenordsskyddat Microsoft Excel-datablad.

Detta kommer att vara en pilotstudie för att jämföra responsen på insulin hos diabetespatienter med ESRD vs. diabetespatienter utan njursjukdom. Utredarna kommer att generera insulinsvarskurvor för varje patient, med blodsockernivån som en funktion av tiden. Sedan kommer de att beräkna den genomsnittliga sänkningen av glukos i de två grupperna. Med hjälp av dessa data kommer utredarna att kunna observera den erhållna effektstorleken, avgöra om den är kliniskt signifikant och i så fall bestämma provstorleken som skulle krävas för att få statistisk signifikans för en större studieanalys. Baserat på resultatet av pilotstudien kommer de att fastställa urvalsstorleken och analysplanen för huvudstudien.