Пилотный проект: чувствительность к инсулину/лечение пациентов с гипергликемией в периоперационном периоде с тХПН/без ТХПН

Целью нашего исследования является сравнение периоперационных изменений уровня глюкозы в крови после введения инсулина (человеческий инсулин Новолин Р, Ново Нордиск Инк. Плейнсборо, Нью-Джерси) с предоперационной гипергликемией (определяемой по уровню глюкозы в крови более 150 мг/дл) у пациентов с тХПН с диабетом. на гемодиализе по сравнению с пациентами с диабетом без терминальной почечной недостаточности без ХБП. Исследователи предполагают, что у больных диабетом с ТПН, находящихся на гемодиализе с предоперационной гипергликемией, после введения инсулина будет наблюдаться более быстрое снижение уровня глюкозы в крови по сравнению с пациентами с диабетом без ТПН без ХБП.

Исследование будет проходить в медицинском центре SUNY Downstate в Университетской больнице Бруклина. После регистрации подходящих пациентов будут собраны следующие данные: возраст, пол, рост, вес, ИМТ, назначенная процедура, номер медицинской карты, история болезни в прошлом (включая дисфункцию печени и злоупотребление этанолом), АСК и исходный уровень глюкозы в крови. Все данные пациентов, связанные с функцией почек и диализом, будут получены и зарегистрированы для пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Также будут получены соответствующие данные о функции почек, такие как СКФ, если они доступны. Хирургические процедуры будут включать, но не ограничиваться следующими плановыми операциями: обширная абдоминальная хирургия, обширная хирургия ГУ/гинекологии, сосудистая хирургия, трансплантация почки, нейрохирургия, сосудистая и ортопедическая хирургия. Исследователи ожидают, что пациенты в обеих группах будут подвергаться аналогичным хирургическим процедурам. Будут отмечены все лекарства, назначенные пациенту, а также тип диабета, тип 1 или тип 2. Если пациент принимает инсулин или пероральные диабетические препараты, будет записано время и количество их последней дозы. Интервал между последним диализом и тестированием на инсулин не будет одинаковым, и степень уремии не будет одинаковой среди участников.

Всем давшим согласие пациентам с гипергликемией (глюкоза в крови > 150 мг/дл) будет введен внутривенно болюс человеческого инсулина Novolin R на основе скользящей шкалы в соответствии с таблицей ниже. Анестезиолог, который ухаживает за пациентом для этой конкретной операции, будет вводить инсулин на основе скользящей шкалы, измерять и записывать уровень глюкозы в крови с 30-минутными интервалами и будет нести ответственность за корректировку лечения в соответствии со скользящей шкалой исследования. Перед началом протокола конкретному анестезиологу, ответственному за случай, будет объяснено, как именно следовать протоколу. Ему также будет выдана дополнительная форма с письменными инструкциями. Ему/ей также будет предоставлена ​​контактная информация главного исследователя, если у него возникнут какие-либо вопросы или проблемы. Исследователи разработали протокол дозирования, основанный на рекомендациях предыдущих исследований, который был определен как безопасный и эффективный для периоперационных пациентов с гипергликемией. Протокол лечения будет осуществляться следующим образом:

1. Пациентам с предоперационным уровнем глюкозы в крови > 150 и < 200 мг/дл будет введено болюсно 2 единицы инсулина.
2. Пациентам с предоперационным уровнем глюкозы в крови > 200 и < 250 мг/дл будет введено болюсно 3 единицы инсулина.
3. Пациентам с предоперационным уровнем глюкозы в крови > 250 и < 350 мг/дл будет введено болюсно 4 единицы инсулина.

Тестирование уровня глюкозы в крови по месту оказания медицинской помощи будет измеряться с 30-минутными интервалами с использованием глюкометра (Nova Biomedical, Waltham, MA. США), и исследователи будут корректировать лечение, чтобы поддерживать безопасный уровень глюкозы. Уровни инсулина в плазме не будут проверяться. Пациентам с ESRD будет вводиться физиологический раствор, а пациентам без ESRD будут вводиться лактатные препараты Рингера во время протокола исследования. Показания уровня глюкозы, собранные в каждом интервале, будут записываться, как и изменения в введении инсулина. Лечение будет корректироваться в соответствии со скользящей шкалой, приведенной выше. В целях исследования и статистического анализа замеры уровня глюкозы в крови будут проводиться 3 раза, один раз в качестве исходного уровня, второй через ½ часа после первой дозы внутривенного введения инсулина и второй через 30 дополнительных минут. Описательная статистика (среднее значение, стандартное отклонение) для каждой группы в каждый момент времени будет использоваться для определения различий между группами с тХПН и без тХПН в пилотном исследовании. Любые дополнительные оценки уровня глюкозы в крови будут проводиться строго по клиническим причинам для лечения гипергликемии и подтверждения отсутствия гипогликемии. В целях безопасности пациентов исследователи не будут вводить инсулин при уровне глюкозы в крови ниже 150 мг/дл, но будут продолжать контролировать уровень глюкозы в крови с 30-минутными интервалами в течение 2 часов после последней дозы инсулина и не будут вводить инсулин, если уровень глюкозы в крови уровень глюкозы падает ниже 150 мг/дл. Обычный инсулин при внутривенном введении имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия; при внутривенном введении период полувыведения обычного инсулина составляет от 0,5 до 1 часа, а максимальный эффект — от 0,8 до 2 часов. Поэтому исследователи будут контролировать уровень глюкозы в крови до ожидаемого пикового эффекта в течение 2 часов, когда они ожидают самые низкие уровни глюкозы в крови. Гипогликемия крайне маловероятна у почечных больных при выписке. Обычно пациенты остаются в PACU в течение 2 часов после операции. В течение 2-часового окна после введения пациенту последней дозы инсулина пациенты должны будут оставаться в состоянии NPO, за исключением воды.

Если уровень глюкозы в крови падает ниже 100 мг/дл, будет введено болюсно 25 мл 50% раствора декстрозы в воде (Hospira Inc., Лейк-Форест, Иллинойс, США), и через 15 минут будет проверен уровень глюкозы в крови. Исследователи введут еще один болюс декстрозы, если необходимо восстановить уровень глюкозы в крови выше 100 мг/дл. Как только уровень глюкозы в крови достигнет уровня выше 100 мг/дл, уровень глюкозы в крови будет продолжать измеряться каждые 30 минут в течение 2 часов после введения последней дозы инсулина.

Следует отметить, что этот протокол лечения основан на стандартной практике и предназначен для обеспечения безопасности пациентов. Если пациент выписывается до 2 часов, исследователи прекращают исследование в этот момент. Пациенты не подвергаются повышенному риску причинения вреда, поскольку пиковый эффект инсулина наступает в течение 30 минут. По окончании исследования пациент вернется к своему обычному антигипергликемическому режиму. После этого дополнительного участия пациента не требуется. Образцы крови, собранные для измерения уровня глюкозы, будут утилизированы сразу после использования. Данные будут введены в защищенный паролем лист данных Microsoft Excel.

Это будет экспериментальное исследование для сравнения реакции на инсулин у пациентов с диабетом с терминальной стадией почечной недостаточности и у пациентов с диабетом без почечной недостаточности. Исследователи создадут кривые реакции инсулина для каждого пациента с уровнем глюкозы в крови в зависимости от времени. Затем они рассчитают среднее падение уровня глюкозы в двух группах. Используя эти данные, исследователи смогут наблюдать за величиной полученного эффекта, определять, является ли он клинически значимым, и если да, то определять размер выборки, который потребуется для получения статистической значимости для более крупного анализа исследования. По результатам пилотного исследования они определят размер выборки и план анализа для основного исследования.