Pilotprojekt: Insulinsensitivität/Management bei hyperglykämischen Patienten in der perioperativen Phase ESRD/Nicht-ESRD

Das Ziel unserer Studie ist es, perioperative Veränderungen des Blutzuckerspiegels nach Insulinverabreichung (Novolin R Humaninsulin, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) mit präoperativer Hyperglykämie (definiert durch Blutzucker über 150 mg/dl) bei diabetischen ESRD-Patienten zu vergleichen zur Hämodialyse vs. diabetische Nicht-ESRD-Patienten ohne CKD. Die Forscher gehen davon aus, dass diabetische ESRD-Patienten unter Hämodialyse mit präoperativer Hyperglykämie im Vergleich zu diabetischen Nicht-ESRD-Patienten ohne CNE einen schnelleren Abfall des Blutzuckers nach der Insulinverabreichung zeigen.

Die Studie wird am SUNY Downstate Medical Center des University Hospital of Brooklyn durchgeführt. Nach der Aufnahme geeigneter Patienten werden die folgenden Daten erhoben: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, BMI, angezeigtes Verfahren, Nummer der Krankenakte, frühere Krankengeschichte (einschließlich Leberfunktionsstörungen und EtOH-Missbrauch), ASA und Anfangsblutzucker. Alle Patientendaten im Zusammenhang mit Nierenfunktion und Dialyse werden für ESRD-Patienten erhoben und aufgezeichnet. Sofern verfügbar, werden auch relevante Nierenfunktionsdaten wie GFR erhoben. Die chirurgischen Eingriffe umfassen, sind aber nicht beschränkt auf die folgenden elektiven Operationen: große Bauchchirurgie, große GU/GYN-Operationen, Gefäßchirurgie, Nierentransplantation, Neurochirurgie, Gefäßchirurgie und orthopädische Chirurgie . Die Forscher erwarten, dass Patienten in beiden Gruppen ähnlichen chirurgischen Eingriffen unterzogen werden. Alle dem Patienten verschriebenen Medikamente werden vermerkt, ebenso die Art des Diabetes, den der Patient hat, Typ 1 oder Typ 2. Wenn der Patient Insulin oder orale Diabetesmedikamente einnimmt, werden der Zeitpunkt und die Menge seiner letzten Dosis aufgezeichnet. Das Intervall zwischen der letzten Dialyse und dem Insulintest wird nicht ähnlich sein und das Ausmaß der Urämie wird unter den Teilnehmern nicht gleich sein.

Allen zugelassenen Patienten mit Hyperglykämie (Blutzucker > 150 mg/dl) wird ein intravenöser Bolus von Novolin R Humaninsulin verabreicht, basierend auf einer gleitenden Skala gemäß der nachstehenden Tabelle. Der Anästhesist, der den Patienten für diese spezifische Operation betreut, verabreicht das Insulin basierend auf der gleitenden Skala, misst und zeichnet den Blutzucker in 30-Minuten-Intervallen auf und ist dafür verantwortlich, die Behandlung gemäß der gleitenden Skala der Studie anzupassen. Vor Beginn des Protokolls wird dem jeweiligen Anästhesisten, der für den Fall verantwortlich ist, genau erklärt, wie das Protokoll zu befolgen ist. Außerdem erhält er/sie ein Zusatzformular mit schriftlichen Weisungen. Er/sie erhält auch Kontaktinformationen für den Hauptermittler, falls dieser Fragen oder Probleme haben sollte. Die Forscher entwickelten ein Dosierungsprotokoll basierend auf den Richtlinien früherer Studien, das sich als sicher und wirksam für perioperative hyperglykämische Patienten erwiesen hat. Das Behandlungsprotokoll wird wie folgt durchgeführt:

1. Patienten mit präoperativen Blutzuckerwerten > 150 und < 200 mg/dl erhalten einen Bolus von 2 Insulineinheiten.
2. Patienten mit präoperativen Blutzuckerwerten > 200 und < 250 mg/dl erhalten einen Bolus von 3 Insulineinheiten.
3. Patienten mit präoperativen Blutzuckerwerten > 250 und < 350 mg/dl erhalten einen Bolus von 4 Insulineinheiten.

Point-of-Care-Blutzuckertests werden in 30-Minuten-Intervallen mit einem Blutzuckermessgerät (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), und die Prüfärzte werden die Behandlung anpassen, um ein sicheres Glukosefenster aufrechtzuerhalten. Die Plasmainsulinspiegel werden nicht getestet. Während des Studienprotokolls erhalten ESRD-Patienten normale Kochsalzlösung und Nicht-ESRD-Patienten Laktatringer. Die in jedem Intervall erfassten Glukosewerte werden ebenso wie Änderungen bei der Insulinverabreichung aufgezeichnet. Die Behandlung wird gemäß der oben angegebenen Staffelung angepasst. Für die Zwecke der Studie und der statistischen Analyse wird die Blutzuckerentnahme 3 Mal durchgeführt, eine als Grundlinie, die zweite nach einer halben Stunde nach der ersten Dosis von IV-Insulin und die zweite nach weiteren 30 Minuten. Deskriptive Statistiken (Mittelwert, Standardabweichung) für jede Gruppe zu jedem Zeitpunkt werden verwendet, um den Unterschied zwischen ESRD- und Nicht-ESRD-Gruppen in der Pilotstudie zu bestimmen. Alle zusätzlichen Blutzuckermessungen erfolgen ausschließlich aus klinischen Gründen, um eine Hyperglykämie zu behandeln und sicherzustellen, dass keine Hypoglykämie aufgetreten ist. Aus Gründen der Patientensicherheit verabreichen die Prüfärzte bei Blutzuckerwerten unter 150 mg/dl kein Insulin, überwachen aber nach der letzten Insulindosis noch 2 Stunden lang den Blutzucker in 30-Minuten-Intervallen und verabreichen kein Insulin im Blut Der Glukosespiegel fällt unter 150 mg/dL. Normales Insulin hat bei intravenöser Gabe einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Wirkdauer; intravenös beträgt die Halbwertszeit von Normalinsulin 0,5 bis 1 Stunde und die maximale Wirkung 0,8 bis 2 Stunden. Die Prüfärzte werden daher die Blutzuckerspiegel bis zum erwarteten Spitzeneffekt von 2 Stunden überwachen, wo sie die niedrigsten Blutzuckerspiegel erwarten. Eine Hypoglykämie ist bei Nierenpatienten bei der Entlassung höchst unwahrscheinlich. Es ist üblich, dass Patienten nach der Operation 2 Stunden im PACU bleiben. Während des 2-Stunden-Fensters nach der letzten Insulindosis des Patienten müssen die Patienten NPO außer Wasser bleiben.

Wenn der Blutzucker unter 100 mg/dL fällt, wird ein 25-ml-Bolus von 50 % Dextrose in Wasser (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) verabreicht und der Blutzucker wird nach 15 Minuten überprüft. Die Prüfärzte verabreichen bei Bedarf einen weiteren Dextrosebolus, um den Blutzucker wieder auf über 100 mg/dL zu bringen. Sobald der Blutzuckerspiegel einen Wert von über 100 mg/dl erreicht hat, wird der Blutzuckerspiegel noch 2 Stunden lang nach der letzten Insulindosis alle 30 Minuten überprüft.

Beachten Sie, dass dieses Behandlungsprotokoll auf der Standardpraxis basiert und auf die Patientensicherheit ausgelegt ist. Wenn der Patient vor 2 Stunden entlassen wird, beenden die Prüfärzte die Studie zu diesem Zeitpunkt. Die Patienten sind keinem erhöhten Schadensrisiko ausgesetzt, da die Insulinspitzenwirkung innerhalb von 30 Minuten eintritt. Mit Beendigung der Studie kehrt der Patient zu seinem normalen anti-hyperglykämischen Regime zurück. Nach diesem Zeitpunkt ist keine zusätzliche Patientenbeteiligung erforderlich. Blutproben, die für Glukosemessungen entnommen werden, werden sofort nach Gebrauch entsorgt. Die Daten werden in ein passwortgeschütztes Microsoft-Excel-Datenblatt eingetragen.

Dies wird eine Pilotstudie sein, um die Reaktion auf Insulin bei diabetischen Patienten mit ESRD mit diabetischen Patienten ohne Nierenerkrankung zu vergleichen. Die Prüfärzte erstellen für jeden Patienten Insulinreaktionskurven mit Blutglukosespiegel als Funktion der Zeit. Dann berechnen sie den durchschnittlichen Abfall der Glukose in den beiden Gruppen. Anhand dieser Daten können die Forscher die erhaltene Effektgröße beobachten, bestimmen, ob sie klinisch signifikant ist, und falls ja, die Stichprobengröße bestimmen, die erforderlich wäre, um eine statistische Signifikanz für eine größere Studienanalyse zu erhalten. Basierend auf den Ergebnissen der Pilotstudie legen sie die Stichprobengröße und den Analyseplan für die Hauptstudie fest.