Pilot: Inzulinová senzitivita/management u hyperglykemických pacientů v perioperačním období ESRD/non-ESRD

Cílem naší studie je porovnat perioperační změny hladin glukózy v krvi po podání inzulínu (Novolin R lidský inzulín, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) pro předoperační hyperglykémii (definovanou glykémií nad 150 mg/dl) u diabetických pacientů s ESRD na hemodialýze vs. diabetici non-ESRD pacienti bez CKD. Výzkumníci předpokládají, že diabetici ESRD pacienti na hemodialýze s předoperační hyperglykémií budou vykazovat rychlejší pokles krevní glukózy po podání inzulínu ve srovnání s diabetickými non-ESRD pacienty bez CKD.

Studie bude probíhat v SUNY Downstate Medical Center ve Fakultní nemocnici v Brooklynu. Po zařazení způsobilých pacientů budou shromážděny následující údaje: věk, pohlaví, výška, váha, BMI, indikovaný postup, číslo lékařského záznamu, anamnéza (včetně jaterní dysfunkce a zneužívání EtOH), ASA a počáteční glykémie. U pacientů s ESRD budou získána a zaznamenána všechna data o pacientech spojená s funkcí ledvin a dialýzou. Budou také získány relevantní údaje o funkci ledvin, jako je GFR, jsou-li k dispozici. Chirurgické postupy budou zahrnovat, ale nejsou omezeny na následující elektivní operace: velká břišní chirurgie, velké operace GU/GYN, cévní chirurgie, transplantace ledvin, neurochirurgie, cévní a ortopedická chirurgie. Výzkumníci očekávají, že pacienti v obou skupinách podstoupí podobné chirurgické zákroky. Všechny léky předepsané pacientovi budou zaznamenány, stejně jako typ diabetu, kterým pacient trpí, typ 1 nebo typ 2. Pokud pacient užívá inzulín nebo perorální diabetické léky, zaznamená se čas a množství jeho poslední dávky. Interval mezi poslední dialýzou a testováním inzulinu nebude podobný a rozsah urémie nebude mezi účastníky ekvivalentní.

Všem schváleným pacientům s hyperglykémií (glykémie > 150 mg/dl) bude podán IV bolus lidského inzulínu Novolin R na základě posuvné stupnice podle níže uvedené tabulky. Anesteziolog, který se stará o pacienta pro tento konkrétní chirurgický zákrok, bude podávat inzulín na základě posuvné stupnice, bude měřit a zaznamenávat glykémii v 30minutových intervalech a bude odpovědný za úpravu léčby podle posuvné stupnice studie. Před zahájením protokolu bude konkrétnímu anesteziologovi, který je za případ zodpovědný, přesně vysvětleno, jak protokol dodržovat. Obdrží také doplňkový formulář s písemnými pokyny. Budou mu také poskytnuty kontaktní informace na hlavního vyšetřovatele, pokud by měl nějaké dotazy nebo problémy. Výzkumníci vyvinuli dávkovací protokol založený na pokynech v předchozích studiích, který byl určen jako bezpečný a účinný pro perioperační hyperglykemické pacienty. Léčebný protokol bude podáván následovně:

1. Pacientům s předoperační glykémií > 150 a < 200 mg/dl bude podán bolus 2 inzulínových jednotek.
2. Pacientům s předoperační glykémií > 200 a < 250 mg/dl bude podán bolus 3 inzulínových jednotek.
3. Pacientům s předoperační glykémií > 250 a < 350 mg/dl bude podán bolus 4 inzulínových jednotek.

Testování glukózy v krvi v místě péče bude měřeno ve 30minutových intervalech pomocí glukometru (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA) a výzkumníci upraví léčbu tak, aby bylo zachováno bezpečné glukózové okno. Hladiny inzulinu v plazmě nebudou testovány. Pacientům s ESRD bude během protokolu studie podáván normální fyziologický roztok a pacientům bez ESRD budou podávány laktátové ringery. Hodnoty glukózy shromážděné v každém intervalu budou zaznamenány, stejně jako změny v podávání inzulínu. Léčba bude upravena podle posuvné stupnice uvedené výše. Pro účely studie a statistické analýzy bude odběr krevní glukózy proveden 3krát, jeden jako výchozí, druhý po ½ hodině po první dávce IV inzulínu a druhý po dalších 30 minutách. Popisná statistika (průměr, standardní odchylka) pro každou skupinu v každém časovém bodě bude použita k určení rozdílu mezi skupinami ESRD a non-ESRD v pilotní studii. Jakékoli další odhady hladiny glukózy v krvi budou výhradně z klinických důvodů k léčbě hyperglykémie a ujištění, že nedošlo k žádné hypoglykémii. Z důvodu bezpečnosti pacientů nebudou vyšetřovatelé podávat inzulin při hladinách glukózy v krvi nižší než 150 mg/dl, ale budou pokračovat ve sledování glykémie ve 30minutových intervalech po dobu 2 hodin po poslední dávce inzulinu a nepodají inzulin, pokud krev hladina glukózy klesne pod 150 mg/dl. Pravidelný inzulin, pokud je podáván intravenózně, má rychlý nástup a krátké trvání účinku; intravenózně je poločas běžného inzulínu 0,5 až 1 hodina a maximální účinek je 0,8 až 2 hodiny. Vyšetřovatelé proto budou monitorovat hladiny glukózy v krvi až do očekávaného maximálního účinku 2 hodin, kdy očekávají nejnižší hladiny glukózy v krvi. Hypoglykémie je vysoce nepravděpodobná u pacientů s ledvinami při propuštění. Je obvyklé, že pacienti po operaci zůstávají na PACU 2 hodiny. Během 2hodinového okna od pacientovy poslední dávky inzulinu budou pacienti muset zůstat NPO kromě vody.

Pokud hladina glukózy v krvi klesne pod 100 mg/dl, bude podán bolus 25 cm3 50% dextrózy ve vodě (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) a po 15 minutách bude zkontrolována hladina glukózy v krvi. Vyšetřovatelé podají další bolus dextrózy, pokud je to nutné k obnovení hladiny glukózy v krvi nad 100 mg/dl. Jakmile hladina glukózy v krvi dosáhne hodnoty vyšší než 100 mg/dl, bude kontrola glukózy v krvi pokračovat každých 30 minut po dobu 2 hodin po poslední dávce inzulinu.

Je třeba poznamenat, že tento léčebný protokol je založen na standardní praxi a je navržen pro bezpečnost pacienta. Pokud je pacient propuštěn před 2 hodinami, výzkumníci v tomto okamžiku studii ukončí. Pacienti nebudou vystaveni zvýšenému riziku poškození, protože maximální účinek inzulínu nastává do 30 minut. Po ukončení studie se pacient vrátí ke svému normálnímu antihyperglykemickému režimu. Po tomto bodu nebude vyžadována žádná další účast pacienta. Vzorky krve odebrané pro měření glukózy budou ihned po použití zlikvidovány. Data budou vložena do heslem chráněného datového listu Microsoft Excel.

Toto bude pilotní studie k porovnání odpovědi na inzulín u diabetických pacientů s ESRD vs. diabetických pacientů bez onemocnění ledvin. Výzkumníci vygenerují křivky odezvy na inzulín pro každého pacienta s hladinou glukózy v krvi jako funkcí času. Potom vypočítají průměrný pokles glukózy ve dvou skupinách. Pomocí těchto dat budou výzkumníci schopni pozorovat získanou velikost účinku, určit, zda je klinicky významný, a pokud ano, určit velikost vzorku, která by byla potřebná k získání statistické významnosti pro analýzu větší studie. Na základě výsledků pilotní studie určí velikost vzorku a plán analýzy pro hlavní studii.