Pilot: Insulinsensitivitet/behandling hos hyperglykemiske pasienter i perioperativ periode ESRD/Non-ESRD

Målet med vår studie er å sammenligne perioperative endringer i blodsukkernivået etter insulinadministrasjon (Novolin R humant insulin, Novo Nordisk Inc. Plainsboro, NJ) for preoperativ hyperglykemi (som definert ved blodsukker over 150 mg/dL) hos diabetiske ESRD-pasienter på hemodialyse vs. diabetiske ikke-ESRD-pasienter uten CKD. Etterforskerne antar at diabetiske ESRD-pasienter på hemodialyse med preoperativ hyperglykemi vil vise en raskere reduksjon i blodsukker etter insulinadministrasjon sammenlignet med diabetiske ikke-ESRD-pasienter uten CKD.

Studien vil finne sted ved SUNY Downstate Medical Center ved University Hospital of Brooklyn. Etter registrering av kvalifiserte pasienter vil følgende data samles inn: alder, kjønn, høyde, vekt, BMI, angitt prosedyre, journalnummer, tidligere sykehistorie (inkludert leverdysfunksjon og EtOH-misbruk), ASA og innledende blodsukker. Alle pasientdata knyttet til nyrefunksjon og dialyse vil bli innhentet og registrert for ESRD-pasienter. Relevante nyrefunksjonsdata, som GFR, vil også bli innhentet, hvis tilgjengelig. De kirurgiske prosedyrene vil omfatte, men er ikke begrenset til, følgende valgfrie operasjoner: større abdominalkirurgi, større GU/GYN-operasjoner, vaskulær kirurgi, nyretransplantasjon, nevrokirurgi, vaskulær og ortopedisk kirurgi. Etterforskerne forventer at pasienter i begge gruppene skal gjennomgå lignende kirurgiske prosedyrer. Alle medisiner som er foreskrevet til pasienten vil bli notert, i likhet med hvilken type diabetes pasienten har, type 1 eller type 2. Hvis pasienten tar insulin eller orale diabetiske medisiner, vil tidspunktet og mengden av den siste dosen bli registrert. Intervallet mellom siste dialyse og insulintesting vil ikke være likt, og omfanget av uremi vil ikke være tilsvarende blant deltakerne.

Alle samtykkende pasienter med hyperglykemi (blodglukose > 150 mg/dL) vil få en IV-bolus med Novolin R humant insulin basert på en glidende skala i henhold til tabellen nedenfor. Anestesilegen som tar seg av pasienten for den spesifikke operasjonen vil administrere insulin basert på glideskalaen, måle og registrere blodsukker med 30 minutters intervaller, og vil være ansvarlig for å justere behandlingen i henhold til studiens glideskala. Før protokollen igangsettes, vil den anestesilege som er ansvarlig for saken bli forklart nøyaktig hvordan protokollen skal følges. Han/hun vil også få et tilleggsskjema med skriftlige instruksjoner. Han/hun vil også få kontaktinformasjon til hovedetterforskeren dersom de skulle ha spørsmål eller problemer. Etterforskerne utviklet en doseringsprotokoll basert på retningslinjer i tidligere studier, fastslått som trygg og effektiv for perioperative hyperglykemiske pasienter. Behandlingsprotokollen vil bli administrert som følger:

1. Pasienter med preoperativ blodsukker > 150 og < 200 mg/dL vil få en bolus på 2 insulinenheter.
2. Pasienter med preoperativ blodsukker > 200 og < 250 mg/dL vil få en bolus på 3 insulinenheter.
3. Pasienter med preoperativ blodsukker > 250 og < 350 mg/dL vil få en bolus på 4 insulinenheter.

Point-of-care blodsukkertesting vil bli målt med 30-minutters intervaller ved hjelp av et glukometer (Nova Biomedical, Waltham, MA. USA), og etterforskerne vil justere behandlingen for å opprettholde et trygt glukosevindu. Plasmainsulinnivåer vil ikke bli testet. ESRD-pasienter vil bli administrert normalt saltvann og ikke-ESRD-pasienter vil bli administrert laktatringer under studieprotokollen. Glukoseavlesninger samlet ved hvert intervall vil bli registrert, det samme vil endringer i insulinadministrasjonen. Behandlingen vil bli justert i henhold til skyveskalaen gitt ovenfor. For formålet med studien og statistisk analyse, vil blodsukkerprøvetaking bli utført 3 ganger, en som baseline, andre etter ½ time etter den første dosen av IV insulin, og den andre etter 30 ekstra minutter. Beskrivende statistikk (gjennomsnitt, standardavvik) for hver gruppe på hvert tidspunkt vil bli brukt for å bestemme forskjellen mellom ESRD- og ikke-ESRD-gruppene i pilotstudien. Eventuelle ytterligere estimeringer av blodsukker vil være strengt tatt av kliniske årsaker for å behandle hyperglykemi og sikre at ingen hypoglykemi har oppstått. For pasientsikkerhet vil etterforskerne ikke gi insulin for blodsukkernivåer mindre enn 150 mg/dL, men vil fortsette å overvåke blodsukkeret med 30 minutters intervaller i 2 timer etter siste dose insulin og vil ikke administrere insulin hvis blodet glukosenivået faller under 150 mg/dL. Vanlig insulin når det gis intravenøst ​​har et raskt innsettende og kort virkningsvarighet; intravenøst ​​er halveringstiden for vanlig insulin 0,5 til 1 time og maksimal effekt er 0,8 til 2 timer. Etterforskerne vil derfor overvåke blodsukkernivået inntil forventet toppeffekt på 2 timer hvor de forventer de laveste blodsukkernivåene. Hypoglykemi er høyst usannsynlig hos nyrepasienter ved utskrivning. Det er vanlig at pasienter oppholder seg i PACU i 2 timer etter operasjonen. I løpet av 2-timersvinduet fra pasientens siste dose insulin, vil pasientene bli pålagt å forbli NPO unntatt vann.

Hvis blodsukkeret faller under 100 mg/dL, vil en 25 cc bolus med 50 % dekstrose i vann (Hospira Inc., Lake Forest, IL, USA) bli administrert og blodsukkeret vil bli kontrollert etter 15 minutter. Etterforskerne vil gi en ny dekstrosebolus om nødvendig for å gjenopprette blodsukker over 100 mg/dL. Når blodsukkeret har nådd et nivå over 100 mg/dL, vil blodsukkeret fortsette å bli kontrollert hvert 30. minutt i 2 timer etter siste dose insulin.

Merk at denne behandlingsprotokollen er basert på standard praksis og designet for pasientsikkerhet. Hvis pasienten skrives ut før 2 timer, vil etterforskerne avslutte studien på det tidspunktet. Pasientene vil ikke ha økt risiko for skade ettersom insulintoppeffekten inntreffer innen 30 minutter. Ved avslutning av studien vil pasienten gå tilbake til sitt normale antihyperglykemiske regime. Ingen ytterligere pasientdeltakelse vil være nødvendig etter dette punktet. Blodprøver tatt for glukosemålinger vil bli kastet umiddelbart etter bruk. Data vil bli lagt inn i et passordbeskyttet Microsoft Excel-datablad.

Dette vil være pilotstudie for å sammenligne responsen på insulin hos diabetespasienter med ESRD vs. diabetespasienter uten nyresykdom. Etterforskerne vil generere insulinresponskurver for hver pasient, med blodsukkernivå som en funksjon av tid. Deretter vil de beregne gjennomsnittlig fall i glukose i de to gruppene. Ved å bruke disse dataene vil etterforskerne kunne observere den oppnådde effektstørrelsen, avgjøre om den er klinisk signifikant, og i så fall bestemme prøvestørrelsen som ville være nødvendig for å oppnå statistisk signifikans for en større studieanalyse. Basert på resultatet av pilotstudien vil de bestemme utvalgsstørrelsen og analyseplanen for hovedstudien.