3MDR til behandling af PTSD med mTBI (3MDR) (3MDR)

Dette er et prospektivt, randomiseret, interventionelt kontrolleret klinisk forsøg. Vores undersøgelse på NICoE-stedet vil specifikt målrette mod aktive eller pensionerede SM'er, der er OIF/OEF/OND-veteraner i alle aldre og begge køn, som opfylder kriterierne for PTSD og har en livslang historie med mTBI. Comorbid PTSD og mTBI er meget udbredt i SM'er og veteraner fra de seneste krige i Afghanistan og Irak, og at have begge diagnoser er forbundet med signifikant større symptomsværhed end enten PTSD eller mTBI alene (Brenner et al., 2010). TBI, hvoraf det store flertal er mTBI, er et af de mest udfordrende, betydningsfulde og omkostningsfulde problemer, som DoD står over for, og hæmmer beredskab, hvad enten det er i tider med krig eller fred. I øjeblikket er ingen terapi endnu blevet bevist effektiv til at reducere vedvarende symptomer efter TBI. Mange patienter med PTSD, især når det er kamprelateret, lider stadig af betydelige resterende symptomer, selv efter at de har gennemgået evidensbaseret psykoterapi (Watts et al., 2013; Bradley et al., 2001; Bison et al., 2007) og mange selv fastholde deres PTSD-diagnose (Steenkamp et al., 2015). De nye elementer i 3MDR kan vise sig at være særligt gavnlige for dem med både PTSD og en historie med mTBI. Hvis vores tilgang viser sig at være effektiv, vil der være en betydelig befolkning, for hvem denne behandling kan gives, hvilket kan omsættes til både individuel og DoD-dækkende fordel. Både TBI og PTSD er blevet karakteristiske sår i krigene i Irak og Afghanistan og udgør betydelige sundhedsproblemer for mange militærpersoner. I øjeblikket er der endnu ikke bevist, at nogen intervention er effektiv til at reducere langsigtede symptomer på TBI. Desuden har personer med PTSD ofte vedvarende symptomer, selv efter at have afsluttet validerede behandlinger.

Den foreslåede forskning har potentiale til at have en betydelig positiv indvirkning på plejen af ​​personer med både PTSD og mTBI. Som tidligere nævnt kombinerer 3MDR følelsesmæssig eksponering, dobbeltopgavebehandling, dæmpning af arbejdshukommelsesressourcer og fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan være særlig fordelagtig til at øge blodgennemstrømningen til hjernen og lette produktionen af ​​gavnlige faktorer såsom hjerneafledt neurotrofisk faktor (BDNF). Derudover har deltagerne mulighed for at demonstrere over for sig selv, at de aktivt kan overvinde deres undvigelse ved at nærme sig og gå hen imod, eller bevidst konfrontere, repræsentationer af deres egne traumatiske erindringer. Denne tilgang kan være særlig nyttig eller af interesse for veteraner og SM'ere, som er vant til at være fysisk aktive, kan være mindre tilbøjelige til at vende sig til farmakoterapi end andre med PTSD, og ​​har også haft høje frafaldsrater og større modstand mod etablerede, mere traditionelle terapier. Denne relativt korte behandlingstilgang kunne have enorme konsekvenser for forbedring af symptomer såvel som livskvalitet hos personer med PTSD og mTBI. Forud for andre undersøgelsesprocedurer indhentes skriftligt informeret samtykke fra hver deltager af den primære investigator (PI) eller en anden undersøgelsesmedarbejder, som er uddannet af PI til at opnå informeret samtykke. PI vil derefter udfylde en sygehistorie og en række spørgeskemaer, for at inkludere en gennemgang af inklusions- og eksklusionskriterier, for at sikre, at hver deltager er berettiget til at blive tilmeldt undersøgelsen. En tabel med tilfældige tal vil blive brugt til at tilfældigt tildele deltagere til enten øjenbevægelses- (EM+) eller ingen øjenbevægelses- (EM-)-gruppen.

tabel 1

Uger Måneder 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 6 Samtykke X

3MDR forberedende sessioner

X X X

3MDR CAREN Sessioner

X X X X X X

Afslutningssession

x

Opfølgning efter terapi

X X

Intervention Alle deltagere vil gennemføre 10 behandlingssessioner (tre forberedende sessioner, seks 3MDR-sessioner og en afsluttende session; se tabel 1), ledet af en terapeut, som har gennemgået en uddannelse i udførelsen af ​​denne form for terapi, med den eneste forskel mellem interventionsgrupper er tilstedeværelsen (EM+) eller fraværet (EM-) af øjenbevægelseskomponenten. Dr. Eric Vermetten, forskningsleder ved Military Mental Health-enheden i det nederlandske forsvarsministerium, og en af ​​udviklerne af 3MDR-systemet, vil gennemføre uddannelsen af ​​alle studieterapeuter, vil sikre, at de er fuldt forberedte til at udføre behandlingsprotokollen ved hjælp af den undersøgelsesmanual, han skrev, og han vil sørge for regelmæssig supervision for undersøgelsesterapeuterne under hele undersøgelsens gennemførelse.

Forberedende session 1: Forskningspersonale vil forklare de kommende 3MDR-terapisessioner. Deltagerne vil blive bedt om at identificere 14 fotografier samt to sange. Fotografierne kan være digitale, papirkopier eller downloades fra internettet og skal være relateret til eller minde om deltagerens traumatiske oplevelse. Hver af de to sange er udvalgt til specifikke formål og vil blive spillet i deres helhed under hver af 3MDR-sessionerne. Den første sang har til formål at bringe dem tilbage til den tid, hvor traumet opstod; for eksempel, for et servicemedlem med kamprelateret PTSD, kan dette være en sang, som de lyttede meget til under deres udsendelse. Dette afspilles i starten af ​​3MDR-sessionen, mens deltageren går i et behageligt tempo gennem et virtuelt miljø, før nogen af ​​deres billeder vises. Den anden sang er på den anden side specifikt valgt for at bringe dem tilbage til nutiden, for at minde dem om, at de er sikre og er i nuet.

Forberedende session 2: Deltageren deler deres fotografier og musikvalg med terapeuten. Hvis deltageren har svært ved at identificere et tilstrækkeligt antal passende fotografier, vil terapeuten arbejde sammen med deltageren under denne session for at identificere, hvorfor de måske ikke har været i stand til at finde et tilstrækkeligt antal, og for at hjælpe dem med at finde passende muligheder. Dette kunne omfatte udførelse af onlinesøgninger efter offentligt tilgængelige billeder, herunder muligheder som Google Maps-billeder af det område, hvor deres traumer opstod. Nogle gange er vanskeligheder med at udvælge billeder en manifestation af undgåelse af eventuelle påmindelser om det traumatiske, hvilket er et kardinaltræk ved PTSD. Terapeuten kan på dette tidspunkt udforske undgåelsen, hvis den opfattes som en væsentlig faktor, og hjælpe deltageren med at gennemarbejde og overkomme den i tilstrækkelig grad til at identificere passende billeder til brug i behandlingsforløbene. Selvom valget af sange normalt ikke udgør en så væsentlig udfordring, vil terapeuten også gennemgå deltagerens sangvalg, diskutere, hvorfor de blev valgt, og forsøge at sikre, at de valgte sange er egnede til at tage deltageren tilbage til traumet, og så bring dem tilbage til nutiden og hjælp dem med at skelne henholdsvis fortid og nutid. Terapeuten vil derefter guide deltageren til at arrangere deres fotografier i henhold til deres subjektive enheder af nød (SUDS; Wolp, 1969). SUDS er en verbal selvrapportering af subjektiv nød på en skala fra 0-10, hvor 0 angiver ingen nød, og 10 repræsenterer maksimal nød. SUDS-skalaen vil blive forklaret mundtligt for deltageren og gives ikke i blyant- og papirformat. Dette vil blive brugt til at rangere billederne til brug under 3MDR-behandling.

Forberedende session 3: Deltagerne vil blive introduceret til og fortrolige med CAREN-systemet (f.eks. at stå, skifte vægt og gå) placeret ved National Intrepid Center of Excellence (NICoE). Deltagerne vil af ingeniøren blive udstyret med en sikkerhedssele, som vil blive båret under hele hver session, som en deltager er på CAREN-platformen. I denne session vil en række introduktionsapplikationer blive brugt til at gøre deltageren bekendt med CAREN, som vil tage mindre end fem minutter at udføre. En kort 3MDR-øvelse med et ikke-påvirkende fotografi (f.eks. en blomst) vil blive gennemført.

3MDR-sessioner 1-6: En 3MDR-uddannet terapeut samt en CAREN-ingeniør vil være til stede ved hver 3MDR-terapisession.

Da sessioner kun inkluderer løbebånd på niveau, vil platformen blive frakoblet med broen forlænget, i modsætning til at være adskilt fra hovedetagen og indstillet til at muliggøre venstre-højre og fremad-tilbage skift fra vandret. Dette vil minimere udstyrsstøj og lette kommunikationen mellem terapeut og deltager. Til deltagermonitorering og objektiv dataindsamling vil puls- og kinematiske data blive indsamlet. En pulsmåler med brystbælte vil blive båret af deltageren under hele sessionen (Polar Electro Inc., Woodbury, NY; Zephyr Performance Systems, Annapolis, MD). Reflekterende motion capture-markører vil blive placeret på deltagerens hoved, torso og ben for at måle biomekanik indsamlet via motion capture-kameraer (Motion Analysis Inc., Santa Rosa, CA), der omgiver CAREN.

Deltagerne vil derefter blive udstyret med en justerbar sikkerhedssele, der sidder behageligt over skuldrene. Der er risiko for gnidninger i huden, hvis der er meget bevægelse, og selen ikke sidder korrekt. Hver deltager vil blive spurgt, om de har det godt under hele undersøgelsen for at mindske denne risiko. Sikkerhedsselen vil blive ført ind i sikkerhedsstøtten på CAREN, som gør det muligt for deltageren at gå frit på løbebåndet, men det tillader ikke dem at gå fra platformen. Der er også en sikkerhedsbøjle foran deltageren. Terapeuten vil stå ved siden af ​​deltageren under sessionen, på kanten af ​​platformen, men ikke på løbebåndet. Op til syv billeder vil blive udvalgt baseret på deltagerens SUDS-resultater og/eller temaer, der er aftalt for hver session. Billeder kan gentages under en session, hvilket reducerer antallet af billeder, der bruges til nogle sessioner; dette vil være efter den behandlende terapeuts skøn.

Hver session har tre faser: opvarmning, intervention og nedkøling. Deltagerens foretrukne ganghastighed vil blive brugt til at starte opvarmningsfasen (2-5 min) og kan justeres efter behov. I løbet af denne fase vil deltageren virtuelt gå langs en udendørs vej mod en dør, mens deres valgte åbningssang afspilles for at bringe dem tilbage til et tidspunkt, hvor deres udløser, da verbal vejledning fra deres terapeut forbereder dem til interventionsfasen.

CAREN-systemet vil blive betjent af en biomedicinsk ingeniør, Sarah Kruger, som har drevet CAREN-systemer siden 2007 og er certificeret af Motekforce Link. Motekforce Link er producenten af ​​CAREN-systemet. Motekforce Link giver CAREN-operatører træning og verificerer også de nødvendige kompetencer til systemdrift.

Under brug betjenes systemet af en certificeret CAREN-operatør, og i henhold til protokol vil systemet på intet tidspunkt blive betjent med mindre end to medarbejdere i lokalet.

Systemtjek udføres dagligt af CAREN-operatøren. Alt udstyr er kalibreret og vedligeholdt. Personale fra Motekforce Link besøger årligt for at verificere, at alt fungerer korrekt og foretage de nødvendige ændringer.

I interventionsfasen (50-55 min) passerer deltageren gennem en indledende gang, der fører til en åben dør, der igen fører dem ned ad en anden gang for at nærme sig deres første billede, mens han bliver guidet af terapeuten med hensyn til, hvad de skal gøre. på hvert trin. Billedet vises i det fjerne, men bliver gradvist større, efterhånden som de kommer tættere på det, indtil det fylder deres synsfelt. Så snart deltageren er i stand til at se billedet klart, vil terapeuten anmode om, at de giver en detaljeret beskrivelse af, hvad billedet repræsenterer for dem, og vil derefter fortsætte med at spørge deltageren om deres relaterede minder og følelser. Terapeuten vil verbalt gentage centrale følelser og sætninger, der synes at have særlig betydning og resonans for deltageren, så CAREN-ingeniøren kan skrive disse ord ind i computeren for at få dem til at se ud over billedet (trin 1).

For dem i EM+ interventionsgruppen vil EM komponenten starte, efter at deltageren har bekræftet, at der ikke er flere nye følelser eller ord, der skal identificeres med billedet, og terapeuten har bedt deltageren læse hvert af disse ord højt, hvorefter teknikeren vil fjerne ordene fra skærmen, men beholde billedet. På dette tidspunkt vil en rød kugle starte i venstre kant af skærmen, og vil bevæge sig over skærmen ret hurtigt fra venstre mod højre, og når den når den højre kant af skærmen, vil et 2-cifret tal fremkomme over den røde bold i hvid skrifttype (trin 2). Bolden vil så vende kursen, passerer fra højre mod venstre, og tallet vil ændre sig, når bolden møder den modsatte kant af skærmen. Bolden vil fortsætte med at bevæge sig frem og tilbage, og tallet vil ændre sig, hver gang bolden møder en af ​​skærmens kanter. Deltageren vil blive bedt om at spore bolden og kalde de numre, der vises på bolden. Efter ca. 60 sekunder fjernes distraktorstimulus (boldbillede), og en SUDS-score rapporteres af deltageren og registreres af CAREN-operatøren (trin 3). Deltageren vil derefter gå ud af den virtuelle gang og ind på en udendørs sti, der fører dem til et andet sæt gange, hvilket igen fører til et andet billede, og stadierne gentages. Der vil ikke være nogen eksponering for distraktorstimulus (rød kugle) for dem i EM-interventionsgruppen.

Efter det sidste billede begynder den sidste fase af behandlingen (nedkøling) (2-5 min). Sessionen afsluttes med et stykke musik, valgt af deltageren for at bringe dem tilbage til nutiden, typisk deres aktuelle yndlingssang. Denne musik vil blive brugt til at hjælpe deltageren med at vende tilbage til nuet, mens terapeuten samtidig giver dem positiv feedback vedrørende deres præstation under sessionen med et mål om at opnå en markant reduceret SUDS-score, som revurderes i slutningen. af sangen.

Efter sessionen vil CAREN-operatøren fjerne sikkerhedsselen fra deltageren. Deltagerne vil også til enhver tid kunne stoppe sessionen, hvis de føler sig syge eller bliver køresyge. En terapeutstyret diskussion (ca. 15 minutter) med deltageren vil derefter finde sted i et privat rum; åbne spørgsmål vil blive brugt til at afdække, hvordan sessionen var for deltageren, og til at diskutere formålet med at genoplevelse for deltageren i denne indstilling. Noter lavet af terapeuten vil blive gemt, identificeret ved studiekode og sessionsnummer, gemt i adgangskodebeskyttede filer på en CAC-krævende computer. Studieterapeuten vil sikre, at deltageren er fuldstændig vendt tilbage til nuet, har en reduceret SUDS og ideelt set har været i stand til at tillægge 3MDR-sessionen en positiv betydning. Deltagerne vil blive bedt om at skrive deres erfaringer og refleksioner ned efter hver session i dagbogsformat. Alle sessioner vil blive optaget, og en rapport, der opsummerer den adfærdsmæssige reaktion på interventionen, vil blive produceret.

Afsluttende session: Deltagerne vil give deres opfattelse af, hvor gavnlig behandlingen var, og om den aktuelle tilstand af deres symptomer vil blive diskuteret, med fokus på, i hvilken grad de har eller ikke har forbedret sig i forhold til før deres deltagelse i undersøgelsen.

Deltagerne vender tilbage til laboratoriet for at gennemføre opfølgende vurderinger efter 3 og 6 måneder. Hvis deltagerne ikke er i stand til at vende tilbage til laboratoriet (dvs. ikke længere er i området), vil de blive kontaktet via telefon, og undersøgelsens spørgeskemaer vil blive udfyldt telefonisk.